шизофрения

Случаи благоприятно, или мягко протекающей шизофрении. Неврозоподобная картина

Лекция 5

Сегодня познакомимся с благоприятно, или мягко протекающей шизофренией, с теми случаями, которые очень часто вызывают большие диагностические затруднения.

Больной Г., 30 лет

Из анамнеза.

Отцу 62 года. С семьёй не живёт. По характеру тяжёлый, вспыльчивый, раньше постоянно упрекал жену в неверности.

Бабушка по отцу страдала психическим заболеванием, каким — неизвестно.

Мать 52 лет, мягкая, неуверенная в себе.

Брат, 21 год, отличается замкнутостью.

Г. в детстве рос и развивался правильно. Был очень живым, подвижным, крепким, ничем не болел. Среди детей слыл озорным и отчаянным. По умственному развитию не отставал от сверстников. В школе начал учиться с семи лет, учёба давалась трудно, особенно математика; никто не помогал. Отношения между родителями в это время были напряжёнными, мальчик был предоставлен самому себе. Из класса в класс переходил с трудом, но на второй год ни разу не оставался. Когда ему было девять лет, отец оставил семью. К его уходу мальчик отнёсся спокойно, так как боялся и не любил отца.

В школьные годы стал малообщительным, застенчивым, хотя и дружил со сверстниками, но близких товарищей у него не было. В игры вовлекался пассивно, был уступчив, в то же время — обидчив и раним.

В возрасте 13 лет интересовался радиотехникой, с увлечением собирал приёмник. Много времени отдавал фотографии. Все вечера проводил дома один. По окончании семи классов поступил в техникум, где с учёбой не справлялся, математика давалась с трудом. Весенние экзамены не сдал и был отчислен из техникума. Особенно этим не огорчился и устроился работать на завод. Проработав полгода, всё же решил продолжить образование и сдал экзамены в инструментальный техникум. До третьего курса учился хорошо. На третьем курсе (17 лет) впервые появились сомнения в правильности выполняемых действий, неуверенность во всём — в своих словах, поступках, знаниях. Раньше больному это было совершенно несвойственно.

Пробовал убеждать себя, что не должен обращать внимания на такого рода пустяки, однако из-за бесконечных сомнений жизнь усложнилась до предела. Из-за этих сомнений перестал верить себе и проверял всё: запер ли дверь, положил ли на место вещи, взял ли необходимые учебники. Вскоре стало трудно сосредоточиться, особенно при письме. Слова в голове стали распадаться. Например, слово «полежать» распадалось на: «поле» и «жать». Не мог их воспринять в истинном значении и смысле, без конца старался соединить слова воедино, восстановить и осознать их подлинное значение. В голове часто ощущал пустоту. На занятиях не мог ничего понять и осмыслить. Появились утомляемость, вялость наряду с раздражительностью. Снизилась успеваемость. Трудно было общаться с людьми. Приблизительно через год (18 лет) перестал чувствовать себя, казался себе странным; всё окружающее также изменилось, казалось неживым: «Я вижу всё впервые, как будто свалился с другой планеты». К врачам не обращался, надеялся, что это пройдёт самостоятельно. Стал ещё более замкнутым, скучным «для окружающих и для себя». Всегда серьёзно относился к знакомству с девушками. В то время (в 18 лет) дружил с сокурсницей, которой вскоре наскучило его общество, и, истолковав его излишние скромность и робость как нежелание продолжать отношения, она сама оставила его. В связи с этим настроение стало ещё более угнетённым. Продолжил обучение и в 21 год кончил техникум. Через несколько месяцев был призван в армию, где служил 2,5 года. В армии друзей не имел, сторонился общения с людьми. Ощущение своей изменённости оставалось, сомнения мешали выполнять приказания командира быстро и своевременно, в связи с чем часто получал взыскания. Чувствовал, что он «не такой, как все», часто отмечал вялость и утомляемость. Обращался к врачу, однако его жалобы были расценены как нежелание служить в армии.

После увольнения из армии впервые обратился к психиатру, было начато лечение гипнозом, но безуспешно, и после двух сеансов лечение оставил. В течение последующих трёх лет к психиатру не обращался. Поступил на работу на завод. Было трудно общаться с людьми, постоянно мучило чувство неуверенности в своих поступках, с каждым разом всё труднее мог решиться на какое-то дело. Оставалось неприятное ощущение своей изменённости в общении с людьми. Без конца проверял правильность сделанных расчётов, не мог успокоиться, пока не пересчитает их два-три раза. В связи с этим через год сменил работу. В последнее время работает конструктором в бюро.

Становился всё более замкнутым по характеру. Друзей нет ни дома, ни на работе. Изредка ходил в кино, на вечера, но девушками не интересовался, убеждён, что из-за болезни не имеет права думать о создании семьи. Живёт с матерью и братом, но чувствует себя одиноким и чужим. С матерью холоден, относится к ней с некоторым пренебрежением, считает, что она не понимает его. Распадение и складывание слов, сомнения, не оставляли больного все эти годы. Ощущение изменчивости — собственной и окружающего — периодически то усиливалось, то ослабевало. Появились навязчивые воспоминания событий прошлой жизни и при этом с сомнением — были ли они в действительности или нет. Появилось также желание что-либо сделать с собой или окружающими, особенно с матерью — ударить или убить её. Понимал и знал, что никогда не сделает этого, но избавиться от таких желаний не мог, хотя и пытался убеждать себя в их нелепости, отвлечься и не думать о них. Несмотря на это, продолжал работать и только через шесть лет в связи с резким усилением [патологических] ощущений и страха вновь обратился к психиатру. В последнее время стал представлять себе образно, как в кино, картину, как он убивает или бьёт кого-то. Возникла мысль, что это будет приятно, хотя знал, что никогда этого не совершит.

Психический статус. В отделении спокоен, общается с окружающими больными мало. Охотно говорит с врачом, подробно рассказывает о своей болезни, жалуется, что трудно говорить, читать и писать, невозможно думать. Поясняет, что все слова распадаются, не может уловить их основной смысл, все мысли заняты только тем, чтобы соединить слово, что он устаёт от этих «соединений» и думать ни о чём не может. Говорит, что «голова часто пустая», нет никаких мыслей.

В больнице постоянно сомневается во всех своих поступках и сказанных словах, «проверяет себя», тревожат мысли и желание сделать что-либо плохое. Эти мысли и представления особенно усиливаются, когда приходит на свидание мать.

В больнице впервые появился страх острых предметов, старается не смотреть на них или убрать, чтобы они не попадались на глаза во время каких-либо занятий.

Рассказывает о беспокоящем его чувстве изменённости себя и окружающего. Сообщает, что время и пространство воспринимаются им обычно, а сам себе он кажется «как будто свалившимся с другой планеты». Отмечает, что видит всё окружающее как бы впервые, не может понять его. Говорит, что у него возникает желание что-либо с собой сделать, например, выброситься из окна, или возникают мысли о мужеложстве; при этом он стыдится таких мыслей, испытывает неприятное чувство внутреннего протеста. Уверяет, что на самом деле он этого не хочет, это ему неприятно, но преодолеть эти мысли он не может. Боится, что окружающие догадываются об этом. Понимает нелепость этих мыслей, борется с ними, осознаёт, что всё это — болезненные явления. Сетует, что лечение ему не помогает, что он потерял надежду на выздоровление, что всё чаще у него появляется страх «сойти с ума» и попасть в «буйное отделение».

(Входит больной.)

— Как сейчас себя чувствуете?

— По-прежнему.

— Улучшения нет?

— Совершенно нет.

— Что самое главное в Вашем заболевании?

— Такая странность, отчуждённость от всего.

— Что значит «отчуждённость»?

— Как будто я с какой-то другой планеты прилетел, и всё кажется странным, и люди кажутся странными существами.

— Как будто впервые всё видите?

— Именно. Поэтому ни к чему не могу привыкнуть, всё как будто в первый раз вижу.

— Это относится к обстановке, помещению?

— Всё равно, одно и то же.

— Обгиение с людьми теперь какое? Как прежде, непосредственное?

— У меня теперь затруднения в общении с людьми из-за того, что кажутся новыми.

— Себя Вы сознаёте?

— Себя я тоже плохо сознаю.

— Что значит «плохо»?

— Нет мнения о самом себе.

— А своё «я» чувствуете?

— Нет, не чувствую. Какое-то смутное ощущение. Нет представления о себе как о личности.

— Чувства есть у Вас?

— Чувства есть.

— Это Ваши чувства?

— Мои как будто бы.

— Сознания самого себя нет?

— Представления о самом себе нет, потому что я сам себя считаю тоже таким странным существом, как и всех людей.

— Чувственное восприятие природы сохранилось?

— Кое-что сохранилось.

— Давно у Вас всё это возникло?

— Лет уже восемь.

— Оно усиливается или ослабляется?

— Нет, не ослабляется.

— Вы к этому привыкнуть не можете?

— Никак не могу. Хотел приучить себя, сказать, что это так и должно быть, но ничего не получается, не могу освободиться.

— Как протекают Ваши мысли?

— Мне очень трудно думать, потому что у меня слова и речь кажутся странными, как будто я не на русском языке разговариваю, а на другом, слова перестали какие-либо образы вызывать — набор звуков сплошной, как будто немецкие слова, смысла не слышишь, само слово звучит непонятно.

— Смысл слов есть?

— Смысла нет. Просто я знаю, что это слово должно означать одно, другое — другое. Потом слова ещё распадаются.

— Что это такое?

— Особенно такие слова, которые состоят из других слов. Например, слово «полежать» в смысле «лечь», а мне всё время кажется «поле жать», а «полежать» никак не выходит, никак не соединяются две части слова.

— Ещё пример можете привести?

— Любое слово, например, «трудно» — всё время в мозгу сверлит как будто «труд, но».

— Это давно у Вас?

— С самого начала.

— С чего началась болезнь?

— Мне стало трудно писать.

— Со слов началось или с неуверенности?

— Неуверенность у меня была, я не мог понять, как пишу, потерял автоматизм письма. Стало трудно писать.

— Вследствие распадения слов?

— Нет, тогда ещё слова не распадались. Мне был сам процесс письма непонятен.

— Что значит «непонятен»?

— Меня заинтересовало, что именно руководит моим письмом.

— Сомнения позднее возникли — правильно ли Вы делаете?

— Это позднее уже. Потом я потерял своё «я». Потом уже сомнения, потом стали распадаться слова, окружающее перестало доходить, как сквозь простыню какую.

— Другие навязчивости когда у Вас возникли?

— Это уже в последнее время.

— Какие?

— Выброситься из окна, ударить кого-нибудь, потом — воспоминания.

— Что с воспоминаниями у Вас?

— Мне кажется, что, может быть, этого не было, может быть, всё это приснилось.

— А навязчивость убить, мысли о мужеложстве — это уже самое последнее?

— Да, самое последнее.

— Как ко всему этому Вы относитесь?

— Считаю себя больным.

— Значит, всё это — проявления болезни?

— Болезни.

— Изменился Ваш характер?

— Изменился.

— Как же?

— Стал более замкнутым, с людьми не могу поддерживать контакт.

— Как Ваша работоспособность?

— Мне стало труднее работать. Даже в простых вещах сомнения возникают: знаю, что дважды два — четыре, а всё же сомневаюсь, может быть, и не четыре.

— Как Вы проводили дома время?

— Дома я больше один, в кино хожу, в театр хожу.

— Фильмы, спектакли вызывают у Вас интерес?

— Вызывают.

— Когда идёт спектакль, воспринимаете это как существуюгцее?

— Тоже сомнения есть.

— Какие сомнения?

— На артистов смотрю то же, как на всех людей.

— А переживания героев пьес находят отклик у Вас?

— Находят.

— Чувственная, эмоциональная сторона у Вас прежняя?

— Прежняя.

— Художественную литературу читаете?

— Нет, трудно читать.

— Почему?

— То же самое — распадение слов и сам процесс чтения утомляет. Когда читаешь, всё время такое состояние: «читаешь — не доходит ничего».

— Окружающее, предметы кажутся Вам действительными или нет?

— В отношении предметов есть всегда сомнения: существует это или нет, или это только кажется.

— Что у Вас усилилось в продолжение болезни?

— Усилилось только, по-моему, психическое разве.

— Навязчивости?

— Да. Мысль может привязываться и мучить без конца.

— Как преодолеваете навязчивость?

— Начинаю говорить сам себе, что это не так, ерунда, вздор. Хоть целый день могу это говорить.

— Тогда проходит?

— Нет, не проходит. Потом само проходит через некоторое время.

— Вы восемь лет больны или больше?

— С 22 лет, а сейчас мне 30.

— Почему за восемь лет не обращались к врачам или обращались, но так редко?

— Я надеялся, что само пройдёт. Ничего не получилось. Я два раза обращался.

— Какие у Вас отношения с матерью?

— Тоже отчуждённое состояние от матери, так же, как на всех людей смотрю.

— В детстве у Вас не было чего-либо похожего?

— Было иногда, что слова теряли смысл.

— Когда?

— Лет в 12 было.

— Продолжительное время?

— Нет, недолго. Потеряет смысл, потом немножко времени пройдёт, опять всё проходит. Ещё я очень нервный был.

— В школе, лет с 12 Вы как-то изменились?

— Я просто не мог найти друзей, товарищ был один.

— Спасибо, мы сейчас подумаем, как Вас лечить. (Больной уходит.)

Состояние больного складывается из деперсонализации, дереализации и разнообразных явлений навязчивости. Деперсонализация и дереализация больного не чувственные, не анестетические; они — типа отчуждения, типа «никогда не виденного». Их характер свидетельствует о более глубоком расстройстве. Это то, что сейчас называют «изменением существования», при котором реальность утрачивает смысл, суть действительности. Отчуждение здесь достигает степени утраты реальности.

У больного одновременно изменено и самосознание: также в виде утраты, но уже аффективного резонанса. У него изменено существование «Я». К своему «Я» он относится так же, как и к людям, как к «впервые виденному», «впервые осознаваемому». Тип навязчивости больного сходен с его дереализацией и деперсонализацией. У него преобладает отвлечённая форма навязчивости, она началась с «умственной жвачки». Дальнейшее расширение его навязчивости также оставалось в пределах отвлечённости с характером неуверенности в реальности — действительно ли: дважды два — четыре. Слова утратили смысл реального. К тому же кругу [расстройств] относится и навязчивое воспоминание прошлого. Воспоминания возникают по типу: как будто этого и не было, как будто всё было только во сне. Подобное расстройство относится к так называемым ассоциированным парамнезиям, но оно не связано с нарушением памяти, а представляет собой одно из проявлений деперсонализации и дереализации, протекающих с характером отчуждения.

Навязчивые явления у больного в последнее время начинают приобретать чувственный оттенок; появляются навязчивые влечения: убить мать, ударить кого-то. Возникает то, что мы называем контрастными представлениями, или кощунственными мыслями — мыслями о мужеложстве, которые для больного чужды, но тем не менее, они ему неотвратимо навязываются. Расширение видов навязчивости, изменение их типа могут свидетельствовать о движении процесса. У больного наряду с позитивными расстройствами обнаруживается возникшее до их появления изменение личности в форме медленно нарастающего аутизма. С годами больной становится всё более и более бездеятельным, его психическая активность слабеет, эмоциональные проявления блёкнут.

Интересно отметить у этого больного ещё одну особенность: в возрасте 12 лет у него возникло временное состояние, когда для него утрачивался смысл слов. Следовательно, за десять лет до явного начала процесса обнаруживались явления того же самого типа, что и сейчас. После зарницы наступил, если можно так сказать, инкубационный период болезни, с тем чтобы через десять лет она возникла вновь и уже не прекращалась. Такого рода предвестники нередко обнаруживаются задолго до развития шизофренического процесса. А именно о нём и идёт здесь речь. Изменение личности, снижение психической активности, прогредиентное течение заболевания свидетельствуют об этом.

В первое время своего развития заболевание могло быть диагностировано как «невроз навязчивых состояний» или «динамика психастенической психопатии». Такого рода распознавание вполне возможно.

Именно так диагноз болезни часто ставится по преобладающему симптому. При этом легко забывается, что симптом имеет диагностическое значение только во взаимодействии с другими симптомами.

«Правильно уразуметь картину болезни мы можем только синтетическим путём. Отдельный симптом приобретает значение и заслуживает нашего внимания только в совокупности и взаимной связи с остальными симптомами, при правильном сопоставлении и истолковании разнообразных замечаемых явлений, при подробном изучении последовательного их наступления и взаимодействия. Детальный же анализ отдельно выхваченного симптома никогда не может привести нас к желаемой цели, а тем менее при распознавании помешательства. Правильная оценка удаётся только в связи с другими симптомами и при взятии во внимание исторического развития личности и исторического развития болезни» {Крафт-Эбинг Р., 1879).

Возможна ли была [правильная] диагностика в самом начале болезни? Всё же возможна. Задолго до возникновения навязчивости больной изменился по характеру, постепенно стал другим человеком. Вместо озорного, общительного, подвижного с возраста полового созревания он сделался аутистом. Раньше был стеничным, а теперь стал пассивным, астенич-ным. Он растерял всех друзей, стал хуже приспосабливаться к окружающему. Такого рода общие изменения личности, то, что Р. Крафт-Эбинг называл «историческим развитием личности», необходимо принимать во внимание при исследовании психической болезни.

На вопрос о прогнозе можно ответить лишь предположительно. Во многих случаях шизофрении после длительного периода состояния навязчивости развивается синдром Кандинского—Клерамбо с явлениями бреда физического воздействия. Наступит ли у данного больного параноидный этап, или процесс будет и дальше протекать так же вяло, и больной в конечном счёте станет совершенным аутистом с постоянными явлениями навязчивости и деперсонализацией? Может быть, в пользу такого течения говорит печать психической слабости, всё явственнее обнаруживаемая у больного.

О вялом течении свидетельствует отсутствие явлений деперсонализации и дереализации и усиление явлений навязчивости, то есть процесс продолжает сохранять неврозоподоб-ное течение. Но все эти соображения очень относительны.

Следующая больная тоже с так называемой неврозоподоб-ной картиной шизофрении.

Больная Б., 40 лет

Наследственность. Отец умер от кровоизлияния в мозг, спокойный, выдержанный, общительный. Мать, 60 лет, раздражительная, постоянно ссорится с соседями, не ладит с младшей дочерью и её мужем. Относится к ним по-бредовому: считает, что они затеяли против неё что-то плохое, хотят выжить её из квартиры, грозят её отравить или задушить. Утверждает, что за её больной дочерью постоянно следят какие-то тёмные личности.

Больная с детства была бойкой, общительной, инициативной девочкой. Рано начала помогать матери по хозяйству. Семи лет с большим желанием пошла в школу. Училась отлично. По характеру оставалась такой же общительной, решительной. Если считала себя правой, то переубедить её было трудно, стойко отстаивала свои взгляды. Старалась во всём быть образцовой, любила порядок. В классе являлась старостой, боролась с нарушителями дисциплины. В семье тоже старалась поддерживать образцовый порядок. Имела близких подруг, отличалась откровенностью и доверчивостью. Взаимоотношения со всеми были хорошие. С детства отличалась впечатлительностью. Посмотрев фильм, старалась во всём подражать понравившейся героине. Лет с 13 — 14 увлекалась театром, выступала на вечерах художественной самодеятельности, читала стихи, пела, танцевала. Кумиром для неё была актриса Любовь Орлова. Читала литературу по искусству, любовь к которому сохранилась до последнего времени. После школы хотела поступить в театральное училище, но передумала, так как мать была против этого, да и сама больная считала, что у неё несовершенный слух. В 7—8 классе узнала о героине войны 1812 года Надежде Дуровой. Старалась побольше читать о ней, считала, что должна походить на неё, так же проявить геройство, если это будет нужно. Года через два это увлечение прошло. В возрасте семнадцати лет окончила десять классов, поступила в на факультет иностранных языков Педагогического института, где училась хорошо. С годами становилась всё более односторонней, излишне требовательной к людям. Встречалась с молодыми людьми, но больше её интересовал духовный облик человека, «его порядочность, культура».

Мать замечала, что с того времени больная начала часто жаловаться, что она «мёрзнет». Ходила всегда тепло одетой, даже в тёплую погоду говорила, что у неё от холода болит левая щека. Лечилась у гомеопата, также обращалась к другим врачам.

По окончании института полгода работала педагогом, потом ей предложили работать в Министерстве иностранных дел.

В то время (25—26 лет) стала отмечать у себя особенно повышенную чувствительность к холоду. Постоянно ощущала в области щёк, около ушей, а также в верхней части шеи какое-то похолодание. Считала, что это результат простудного заболевания. Неприятные ощущения то усиливались, то несколько ослабевали. Говорила, что их трудно охарактеризовать, а возникновение объясняла переохлаждением всего организма. Начала одеваться тепло, старалась ходить в платке. Даже тонкий шёлковый платок предохранял её от холода и возникновения неприятных ощущений. Везде, где бы она ни была, старалась не охлаждаться, по-особому куталась. Так продолжалось около пяти лет. Постоянно выискивала способы избежать охлаждения. Затем решила заняться спортом: регулярно, не менее двух раз в неделю, всегда одна каталась на лыжах, на коньках. Спортом занималась около двух лет по системе «приучивания себя к холоду». Несмотря на наличие постоянных патологических ощущений, с работой справлялась. Была на хорошем счету. Общественная работа приносила ей удовлетворение, нравилось быть «образцовым человеком», старалась, чтобы другие были «по-настоящему людьми». Встречалась с молодым человеком, но выйти за него замуж отказалась, так как он был иностранцем, а она не хотела покидать Родину. В последние годы работала в Министерстве иностранных дел, стала скучать по прежней работе, хотела снова быть преподавателем, «давать людям знания». В 34 года решила перейти на работу в школу, но это не удалось из-за большого перерыва в преподавательской деятельности. В течение полутора лет работала воспитателем рабочих-строителей в общежитии. Эта должность удовлетворяла её, хотя зарплата была раза в три-четыре меньше, чем прежде. Больной помогала мать. Затем некоторое время была педагогом в группе продлённого дня, а последние два года — в школе-интернате учителем.

За последние годы стала ещё более принципиальной. Не проходила мимо каких-либо нарушений, всегда делала замечания, вступалась за несправедливо обиженного. На улице, в метро, в трамвае делала замечания пьяным. Была убеждена, что работа воспитателем закалила её характер.

Неприятные ощущения у больной стали усиливаться; «всё постепенно подчинялось стремлению избежать переохлаждений». Лечилась у невропатолога, принимала глюкозу, витамины. У больной выработалась целая система предохранения от охлаждений. Просто так выйти на улицу не могла. В определённое время суток должна была надеть соответствующую одежду. Неприятные ощущения возникали в любое время дня. Твёрдо знала, что если она хоть раз в течение дня вышла на улицу, то в последующем должна оставаться некоторое время дома и избегать «переохлаждения», а затем снова может выйти на улицу.

Весной прошлого года больная хотела поехать на курорт, в связи с чем для получения санаторной карты обратилась в поликлинику, где произвела на врачей странное впечатление и была направлена в психоневрологический диспансер, где ей было предложено лечение аминазином. В августе того же года стационирована в психиатрическую больницу, где состояние немного улучшилось, но после «переохлаждения» вновь усилились неприятные ощущения, сопровождаемые тревогой и «внутренним беспокойством». Эти ощущения распространялись по всему телу, «что-то дрожало», ощущала свой мозг, его форму. Вновь была направлена в больницу, где состояние ухудшилось: усилились ощущения в голове, ясно чувствовала форму мозга, при каждом слове «отдавало» в мозг; что-то давило — то в области лба, то затылка; казалось, что распирает глазные яблоки. В зеркале видела, что глаза стали более вытянутыми. После 1,5-месячного пребывания в больнице потребовала, чтобы мать забрала её домой. Дома состояние ещё более ухудшилось. Возникали мысли, что она умрёт. Однажды в диспансере у больной внезапно ослабели руки, повисли как плети. При этом она, рыдая, упала на спину; не понимала, почему плачет; слышала над головой гул, похожий на гудение проводов. Больше таких состояний не отмечалось. Получила вторую группу инвалидности. В диспансере ей предложили госпитализацию.

Психический статус. С первого дня пребывания в больнице жалуется на своё «ужасное, невыносимое состояние». Сообщает, что она совершенно не выносит холода. Отмечает, что после малейшего охлаждения у неё возникает неприятное «нервное» состояние: мозг в голове пульсирует, как бы поднимаясь вверх, ударяется о черепную коробку. Рассказывает, что при глотании, при разговоре что-то отдаёт ей в голову, одновременно с этим возникают неприятные ощущения в виде скованности, что-то стягивает, тянет книзу. Порой, по её словам, чувствует, что ноги связаны с мозгом как будто проволокой, и при каждом шаге всё отдаёт в голову; временами ясно ощущает свой мозг, его форму. Считает, что у неё заболевание вегетативной нервной системы. Поясняет, что все эти ощущения появляются после малейшего охлаждения.

Обо всём говорит охотно, обстоятельно, тихим голосом. Многоречива. Речь витиеватая, со склонностью к рассуждательству. Несмотря на многословие, чётко сформулировать свои ощущения не может. Во время беседы часто посмеивается, хихикает. Временами на лице появляется выражение страдания, заламывает руки. Одета неряшливо, волосы не причёсаны. Постоянно поёживается, кутается в халат, из-под которого виднеется другой халат, на голове повязано полотенце. В отделении первое время почти не вставала с постели, лежала, не снимая халатов, в чулках, с полотенцем на голове, кутаясь в одеяло; постель была в беспорядке. При попытке взять у неё полотенце протестует, говорит, что она «этого» не вынесет, ей «ужасно», она откажется от лечения в больнице. Настойчиво требует выписки, считает, что над ней «издеваются». После изъятия полотенца повязала голову носовым платком.

В последующие дни иногда находится среди больных, слушает их разговоры, но сама принимает в них участие редко; держится обособленно и одиноко. К врачу не обращается. При свидании с матерью требует выписки, кричит при этом и на врача, но вскоре успокаивается, манерно улыбается. К прежним жалобам больной присоединились жалобы на неприятное дрожание во всём теле. По-прежнему необщительна, первая никогда ни к кому не обращается. Неряшлива. Если встаёт с постели, то ходит медленно, осторожно. Говорит тихим голосом, многословна. Продолжает настаивать на выписке. Со стороны внутренних органов и нервной системы отклонений нет.

(Входит больная.)

— Как Ваше здоровье?

— Появилась особая тряска, которая не даёт покоя ни днем, ни ночью.

— Чувство охлаждения?

— Я чувствую холод и неприятное такое ощущение во всём теле.

— Сколько времени тянется «охлаждение»? Кажется, с детства?

— Не с детства, но длительное время.

— Какое это ощущение!

— Это так, как открыта форточка или окно, если стою напротив открытой форточки или окна. Я чувствую холод и неприятное чувство беспокойства во всём теле.

— Чувство холода ощущаете во всём теле!

— Не чувство холода, а какое-то беспокойство.

— Внутреннее беспокойство, которое ощущаете в животе, в груди!

— В животе нет. Во всех мышцах, в груди и в спине.

— Воль в мышцах!

— Острая, напоминающая зубную боль, жуткая боль.

— Вы объясняете это «вегетативным» или даже «психическим»!

— Психическое — это нарушение центра в мозгу, а охлаждение через вегетативный нерв передаётся на кожу, действует, если нарушен центр, он и вызывает охлаждение.

— Какое ощущение у Вас в мозгу!

— Когда говоришь, в мозгу такое впечатление, что расстроен мозг, малейший голос, стук отражается.

— Это давно возникло!

— Нет, это уже месяца четыре или пять. Возникло такое ощущение, что каждый звук, каждое внешнее раздражение, особенно когда сама я говорю. Мозг как будто производит какое-то движение. Вздрагивает и касается черепной коробки. Очень неприятное ощущение.

— Вы с годами изменились!

— Ослабела, вялая стала.

— Что был за эпизод в диспансере! Вы упали, гул услышали!

— Не знаю, вдруг разразилась рыданиями.

— Было грустно!

— Нет, легко на душе было. Я рыдала, а на душе легко-легко. Удивлялась собственному плачу. И почему-то в этот момент была какая-то лёгкость на душе, а над головой какое-то звучание: «У-у-у». Потом прекратилось это, я встала. И у меня глаза какие-то ненормальные с этого момента. После этого произошло какое-то изменение, и глаза потеряли свою прежнюю нормальность.

— Ваша мать говорила, что за Вами кто-то следит на улице!

— Это были [люди] из столовой, которые хотели познакомиться со мной.

— В течение жизни влюблялись в кого-нибудь!

— Влюблялась. Накануне ухода в больницу у меня было двое, из которых я могла выбрать. Но тут пошла в больницу.

— Два поклонника у Вас?

— Они ухаживают за мной по-рыцарски... Тряска меня мучит днём и ночью.

— До свидания. (Больная уходит.)

В клинической картине заболевания у данной больной преобладают тягостные ощущения, для объяснения причин возникновения которых, несмотря на современные методы нашего исследования, ничего объективного обнаружить не удаётся. Такого рода ощущения носят название сенесто-п а т и й. В последние два года они у больной становятся всё более разнообразными и интенсивными — возникло ощущение дрожания мозга, прикосновения его к черепной коробке. Наряду с сенестопатиями опять-таки в последнее время обнаружились ипохондрические идеи в виде системы: больная утверждает, что у неё нарушена деятельность психического центра головного мозга, в результате чего через вегетативную нервную систему она делается чувствительной к охлаждению поверхности её организма. Подобная система объяснения с достаточным основанием может быть названа бредовой.

Также в последние годы больная изменилась: стала пассивной, потеряла волю, ранее свойственную ей педантичность.

Наконец, возникает эпизод необычного, непонятного для неё самой состояния, сопровождавшегося плачем и особой внутренней ясностью, лёгкостью и звуками гудения.

Заболевание, выражавшееся у больной в течение 18 — 19 лет исключительно сенестопатиями, за последние два года становится по своим проявлениям всё более и более сложным, что указывает на его прогредиентность. Подобное усложнение должно очень настораживать. Прогредиентность в данном случае совпадает с наступлением 40-летнего возраста — периода обострений, особенно у женщин, процессуальных психических заболеваний.

Прогредиентность сказывается и в истории со слежкой за ней, и [в истории о] двух женихах, по её словам, — «рыцарях». Психический склад больной с годами постепенно явно меняется. Она становится всё более аутичной, ригидной, однообразной. Сослуживцы называли её «странной», «старомодной». Ранее лечившаяся у невропатолога и работавшая, она становится инвалидом и в течение последних двух лет дважды помещается в психиатрическую больницу.

Таким образом, мы должны думать об обострении вялопро-текающего шизофренического процесса, манифестировавшего первоначально в течение длительного времени сенестопатия-ми, а теперь — более сложными расстройствами. Вместе с тем следует указать, что сенестопатии — не прерогатива шизофрении. Сенестопатические явления обнаруживаются и при маниакально-депрессивном психозе, циклотимии и при психопатиях. При циклотимии сенестопатии возникают во время депрессивной фазы и вместе с нею полностью исчезают. У психопатов, психастеников и неврастеников сенестопатии проявляются в виде навязчивости. У нашей больной сенестопатии непрерывные, упорные, а в последнее время они приобретают вид бреда.

Всё вышесказанное позволяет поставить в данном случае диагноз вялопротекающей шизофрении с сенестопатическими расстройствами. Но это определение развития болезни очень относительно. Судя по возникшим в последнее время признакам прогредиентности процесса, не исключено развитие в ближайшее время параноидных расстройств. Несомненная угроза такого развития болезни должна определять и характер терапии у больной, и так называемую «вторичную профилактику».