шизофрения

Периодическая шизофрения, онейроидная кататония

Лекция 7

Переходим к периодической шизофрении. У этой формы много обозначений. Её ещё называют рекуррентной, или атипичной, и относят к группе смешанных психозов. В последнее время появилось название «шизоаффективные психозы». Некоторые выделяют её в «третью болезнь», считая, что она не имеет отношения ни к маниакально-депрессивному психозу, ни к шизофрении, а является самостоятельной, третьей эндогенной болезнью. Ряд авторов в группу шизоаффективных психозов включают только циркулярную и депрессивно-параноидную шизофрению, а онейро-идную рассматривают отдельно, в качестве самостоятельного заболевания — онейрофрении.
Больная Б., 31 год
Анамнез. Среди родственников психически больных нет. Мать очень добрая, мнительная, тревожная, суетливая, религиозная. Отец погиб во время войны, был весёлым, общительным, обаятельным, баловал детей. Две младшие сестры энергичные, подвижные, общительные. Больная росла и развивалась правильно. В детстве перенесла корь, скарлатину. В дошкольные годы была шумной, весёлой, целые дни проводила на улице. Любила стихи, сказки, пересказывала их, прибавляя фантастические подробности. К семи годам уже хорошо умела читать, поступила в школу, оказалась значительно более подготовленной, чем большинство одноклассников. Училась легко и хорошо. Любила историю, литературу, но заметных склонностей к каким-либо предметам не было, всё нравилось одинаково.

В младших классах школы полюбила чтение; оставалась такой же шумной и общительной, как раньше, особенно сблизилась с одной из подруг, так как обе увлекались фантастическими романами, вдвоём мечтали о полётах на Луну, подолгу обдумывали детали устройства своего космического корабля, рисовали его. В одиночку не фантазировала, а если и придумывала что-нибудь интересное, спешила поделиться с подругой. В 14 лет начались менструации. В то время несколько изменилась по характеру: стала мягче, тише, в присутствии малознакомых людей стеснялась, испытывала робость. Иногда ей это мешало, вызывало досаду. Не особенно любила вечера в школе, так как смущалась незнакомых мальчиков. Вместе с тем с родными и близкими знакомыми оставалась весёлой и откровенной. Настроение обычно оставалось ровным, была «оптимисткой», во всём видела преимущественно хорошие стороны, никогда не огорчалась из-за неприятностей. В старших классах увлекалась музыкой, живописью, часто посещала картинные галереи, ходила на концерты. Во время месячных, начиная с 16 — 17 лет, стали возникать периоды пониженного настроения, сопровождавшиеся слезливостью, раздражительностью, утомляемостью; эти состояния возникали, как правило, накануне наступления менструации и на второй-третий день её проходили.
В 17 лет закончила школу. Долго не могла выбрать институт, ходила на все «дни открытых дверей», наконец остановилась на радиотехническом факультете. В институте училась неровно. Мешала застенчивость; в группе было много мальчиков, которых она стеснялась. Настроение оставалось ровным, продолжала бывать на концертах, много читала. Когда больная училась на последних курсах института, у семьи возникли затруднения с получением квартиры. Больная много волновалась, хлопотала, ходила к юристу. Одновременно с этим произошёл разрыв с молодым человеком, в которого она была влюблена (он пытался изнасиловать её, и она очень тревожилась, волновалась, что потеряла девственность, в связи с чем обращалась к гинекологу). В течение одного-двух лет, пока продолжались все эти неприятности, настроение было несколько хуже, чем обычно, часто плакала, чувствовала себя усталой, была раздражительной, нервничала. Потом все неприятности кончились, настроение выровнялось и стало таким, как обычно. С того времени стала верить в приметы; хотя сознавала нелепость этого, однако портилось настроение, если, например, дорогу перебегала чёрная кошка, никогда не проходила между двумя столбами.
Вышла замуж. Отношения с мужем сложились хорошие, но жить в его семье не нравилось, поэтому стали жить у её матери, хотя там было очень тесно. Вскоре забеременела. Первую половину беременности переносила тяжело: ничего не могла есть из-за постоянной рвоты. К тому же дома часто ссорились, сестры упрекали её в необдуманном замужестве. Иногда отношения обострялись до такого состояния, что вынуждена была уходить ночевать к тётке. Часто плакала, но когда дома всё было более или менее гладко, настроение выравнивалось. На последних сроках беременности обнаружилось, что у больной отрицательный резус, читала по этому поводу литературу, очень волновалась за исход родов, плакала. Роды прошли благополучно. На следующий день дочку не принесли, так как исследовали у неё резус-фактор. Очень встревожилась, решила, что с дочкой плохо. Вскоре выяснилось, что в этом отношении всё благополучно, но тревога не проходила; постоянно находились какие-нибудь поводы для волнений: то казалось, что ребёнок недостаточно хорошо берёт грудь, то беспокоилась по поводу домашних дел. Много говорила по этому поводу с соседкой [по палате], делилась с ней своими тревогами. Стало казаться, что врачи на неё сочувственно смотрят, говорят о ней; считала, что у неё или у ребёнка плохо со здоровьем, поэтому её жалеют. Вечером внезапно услышала голос диктора, который объявил по радио, что для переливания ей нужна кровь людей с отрицательным резус-фактором. Голос слышала совершенно ясно, точно так же, как речь окружающих; создавалось впечатление, что говорящий находится в соседней комнате. Стало очень неприятно и страшно, оттого что у неё такое тяжёлое состояние. Была тревожна, дрожала, чувствовала, что с ней происходит «что-то неладное», просила позвать невропатолога. Госпитализирована в психиатрическую больницу.
Во время пребывания в больнице примерно в течение двух недель больная была заторможена, малодоступна; временами была растеряна, у неё отмечалась двойная ориентация. О своём состоянии в дальнейшем больная рассказывала следующее: по дороге испытывала усталость, безразличие, была как будто чуть пьяной; окружающее как-то странно отделилось от неё, стало чужим, неясным. Помнит, как в приёмном покое заполняли историю болезни, проводили в душ. За стеной слышала голоса сотрудников, которые обсуждали её, говорили, что у неё очень сильный характер. В отделении сильно испугалась, не поняв, что это за люди, почему так странно ведут себя. Почудилось, что её отдали им на растерзание, уже положили на кровать. Показалось, что над ней раздался какой-то хор, но слышала его уже не так, как прежние голоса, воспринимала его «мысленным слухом». В то же время обычные звуки перестала слышать; показалось, что это — неестественно возникшая глухота, что её каким-то образом оглушили. Пришло в голову, что она попала к баптистам, принимала за них всех, кто был в белых халатах. Больные представляли «другую партию», среди них узнала знакомых, думала, что это пришли её спасать, но они ничего не могли сделать. Не понимала язык баптистов, только часто слышала слово «аминь». В то же время поняла, что между этими двумя партиями идёт борьба за резус. Резус — дух жизни, воскрешение, только его обладатели могли жить. Этот резус находился в ней; она была виновницей происходившей борьбы. Мысленно слышала, как по койкам передавался голос, рассказывавший, чья сторона берёт верх. Чувствовала, как у неё светится прядь волос; это был «символ-резус» — доказательство того, что он ещё у неё. Когда ей перевязывали грудь, казалось, будто её распяли. Распять должны были её мать и мужа; мысленно просила, чтобы распяли только её. Это были муки, которые она должна была нести ради того, чтобы всем было хорошо.
От неё многое зависело, судьбы людей зависели от тех или иных её поступков, но она не знала, как поступать, и поэтому всё шло к гибели. Возникло чувство обречённости. Ей хотели помочь. Однажды мысленным взором увидела или очень ярко представила себе, как в небе, среди туч появился Бог, он был похож то на её отца, то на дядю. Он терял силу, а она неправильно вела себя, баптисты же пользовались этим и били Бога.
Потом перед ней появился большой экран, на котором возникли показываемые ей не то самим Богом, не то природой картины. Казалось, что всё гибнет, и картины изображали отдельные моменты этой гибели. Изображения были неподвижны; видела их «внутренним взором». Они отличались от того, как она видела Бога: были ярче; само восприятие было более целостным: видела всю картину сразу, со всеми деталями. Потом видела, как волны заливали людей, как те стояли по колено в воде. От неё зависело, сразу они утонут или нет, но она опять-таки не знала, что делать. То возникала картина обвала, всё рушилось, лежали придавленные обвалом люди. Мысленно слышала голос матери, он произносил слова сожаления. Затем оказалась в каком-то подземелье. Если раньше, хотя бы время от времени видела окружающее, иногда смутно понимала, что находится в больнице, то здесь понимание этого полностью исчезло. Её положили на какой-то пьедестал; вдали виднелся просвет, который сообщался с пещерой, заваленной людьми. Дьяволы в белых халатах таскали людей в ад; было так жарко, что казалось, будто людей жарят на углях. Видела подобие костра, «там было празднество», вокруг плясали, но подробностей рассказать не может, сама точно не знает, каким образом видела это и видела ли вообще. Иногда сама принимала участие в этом празднестве, превращалась в ведьму, но в то же самое время оставалась сама собой и страдала из-за того, что в качестве ведьмы мучает других людей. Слышала звуки обвала; щёлкали какие-то засовы. Испытывала нечеловеческие муки. Когда её подмывали, казалось, что в неё запускают пиявок, которые присасывались к ней изнутри, мучили её. В голову тоже что-то вгрызалось. Продолжалась борьба за резус, но это было уже бесполезно — резус иссяк. Стало казаться, что вся Вселенная распадается, история Земли движется вспять. Тогда снова начала смутно воспринимать реальность. Больные переходили с койки на койку, что и обозначило обратное движение истории. Одновременно казалось, что идёт деградация человека. Люди превращались в животных. Опять появился экран, на котором видела саму себя лежавшей на берегу моря; голова была какой-то скалой. Лицо наполовину превратилось в собачью морду, из которой выходила съеденная пища; всё двигалось вспять. Казалось, что её все видят, — весь мир, что она была незаслуженно выставлена на позор, её обвиняли в предательстве. Слышала внутренние голоса: «Собаке — собачья смерть». Со всех сторон в палате доносились только ею улавливаемые голоса. Они обсуждали её, спорили, одни осуждали, другие оплакивали. Казалось, что говорят души людей, которые наблюдают за всем происходящим. Видения на экране продолжались, как будто кто-то перелистывал страницы книги. Видела мучившихся мать, сестру. Боялась есть, думала, что тела погибших в ходе обратного развития перерабатывались в продукты. Ягода клубники, похожая на сердце, казалась ей сердцем дочери. Потом перелетела на другую планету; Вселенная сгорела. Там шёл суд, дознание, причём истины дознаться не могли. Всё это представлялось ярко, окружающего в тот период опять не воспринимала, но внутренние голоса были отчётливо слышны: они спорили, хотели помочь, но ничего не могли сделать.
Затем стала понимать, что её окружают врачи, больные. Ночами снились кошмары, не всегда сразу осознавала, что это был только сон. Окружающие казались знакомыми, остриженные пациентки — мужчинами, лица менялись прямо на глазах. Стала лучше себя чувствовать, узнала мужа, хотя иногда он представал «в нескольких лицах»: то был похож на себя, то на других родных. Однажды во время свидания больную охватила тревога, показалось, что родных за дверью сажают на кол; вскоре всё прошло. Ещё с неделю оставалась тревога за мужа, потом и она прошла. Перед выпиской боялась, что дома будет бессонница.
Выписана через четыре недели с диагнозом: «Послеродовой психоз, острое течение, онейроидный синдром». Соматически послеродовой период протекал без отклонений. Дома чувствовала себя хорошо, но сразу пришлось много заниматься дочкой, хозяйством. Со всем справлялась, настроение было ровное, спокойное, хорошо спала.
Через шесть месяцев настроение понизилось, испытывала чувство вины перед мужем, казалось, что неправильно поступила, не рассказав ему перед женитьбой о своих отношениях с прежним молодым человеком. Стала рассказывать об этом мужу, настаивала на том, чтобы он выслушал все подробности. Он уговаривал её не говорить об этом, но она не слушала, считала себя обязанной всё рассказать. Много плакала. После того как всё рассказала, стало легче, тоска «схлынула». Затем стало казаться, что окружающие обсуждают, нормальная она или нет; боялась, будто что-нибудь не так сделает; помногу раз переделывала одно и то же, проверяла себя, хотя знала, что это лишнее, что делает всё как надо.
Ещё через месяц заболела дочь, при этом она плохо спала, больная была вынуждена вставать к дочери, в связи с чем порой не спала целыми ночами. Чувствовала себя разбитой, усталой, мечтала только о сне, засыпала в любое время, как только удавалось прилечь. Через неделю у неё наступила менструация. В тот период стала слышать из комнаты наверху голоса. Они раздавались одновременно с доносившимся сверху звуком шагов, причём больная думала о том, что снова заболела, однако смущало то, что шаги якобы слышали и остальные. Казалось, что из глаз исходит огонь, радиация; пыталась выдавить себе глаза, чтобы не поджечь Вселенную.
При поступлении не спала, бродила по отделению, влезала на подоконники, стучала в окна. Сопротивлялась попыткам привести её в кабинет, а потом не хотела оттуда уходить. Медленно, после длинных пауз, отвечала на вопросы. Повторяла: «Надо спасти Вселенную», «что будет?» В последующие дни много лежала, напряжённо озиралась, плохо ела, в течение нескольких дней отказывалась от пищи, кормилась через зонд. Постоянно говорила, что находится «в больнице и не в больнице». Была растеряна.
Через десять дней стала более общительной, неоднократно повторяла, что её соседка по палате возникла из мыслей окружающих в вычислительной машине.
Ещё через два дня ясно понимала, что находится в больнице, но чувствовала внутреннюю связь со всеми окружающими, говорила, что находится в единой цепи с ними. Её настроение зависело от окружающих.
Через две недели после поступления бредовых идей не высказывала, охотно рассказывала о себе. Сообщала, что ей казалось, будто на Советский Союз летят ракеты, направленные сложными вычислительными машинами. При этом она должна была направлять эти ракеты на себя, чтобы отвести их от цели. Мысленно увидела географическую карту, но как отвести удар, не знала. Потом на карте уже стало невозможно отвести удар; услышала, что всех зовут к телевизору, поняла, что теперь можно отвести ракеты по телевизору, но опоздала выйти. Подошла к окну и ждала, когда появятся ракеты. Направление их полёта зависело от того, как она стояла, в какой позе. Однако она всё делала неправильно, назвала свою фамилию, а этого тоже нельзя было делать, всех выдала, спутала карты тем, кто хотел помочь ей; всё перемешалось и гибло.

Показалось, что та часть Земли, где теперь ночь, — другой мир. Там находятся двойники всех людей, в том числе и её двойник. Двойники всё делают наоборот: спят, когда мы не спим, поэтому никто никогда не встречается со своими двойниками, и всё идёт по порядку. Она нарушила это равновесие, и у каждого появилось раздвоение, её второе «я» было воплощено в соседке. Другая соседка оказалась похожа на мать — была её двойником; вообще в каждом человеке было по две-три личности; дежурная сестра казалась сатаной. Однажды ярко и ясно увидела, как у неё из кармана выползла жёлтая змея. Каждое движение больной делало её всё более могущественной; голоса внутри головы шептали: «Вот она — колдунья, ведьма, сатана». Всё больше и больше событий в мире зависело от её движений, жестов, взглядов, и это было очень плохо, потому что она всё путала и вела мир к гибели. Когда она была в электрофизиологической лаборатории, ей там дали журнал, в котором она увидела на картине саму себя, а рядом — собаку и кролика. Смысл этой картины заключался в том, что если бы она погибла раньше, всё было бы хорошо. А теперь в электронной машине возникла цепная реакция; Вселенная движется вспять; всё деградирует; люди становятся либо сумасшедшими, либо превращаются в животных. Собак во дворе больницы принимала за таких людей. Всё перемешалось, перепуталось; мысли людей передавались через Вселенную. За окном видела огромную антенну, которая передавала мысли и нельзя было понять, кому они принадлежат. Всё это продолжалось целые века. Потом стало легче. Появилась мысль, что природа не допустит всеобщей гибели из-за неё одной. Перестала бояться говорить. Решила, что за пределы больницы это всё не выйдет. Постепенно всё встало на свои места. Со стороны соматической сферы отклонений не обнаружено.

(Входит больная.)
— Как сейчас себя чувствуете?
— Сейчас я себя чувствую гораздо лучше.
— Уже всё прошло?
— Прошло, да.
— Вполне здоровы?
— Я думаю, что я полностью сейчас здорова.
— А настроение?
— Настроение у меня сейчас ровное, только по дому беспокоюсь.
— Или несколько пониженное?
— Пониженное? Нет, немного, но ликвидировалось.
— Что было с Вами?
— Это была болезнь.

— На что она была похожа?
— Сном нельзя назвать. Началось такое беспокойство вначале.
— О чём-нибудь беспокоились или беспредметно?
— Мне казалось, что меня проверяют, насколько я здорова, потому что перед тем я болела.
— Кто проверял?
— Над нами живут в квартире наверху. Я дома с малышкой чувствовала, как будто всё время проверяют и проверяют гипнозом. Было такое чувство, что следят, видят и проверяют.
— Находились под их влиянием?
— Под их влиянием.
— Это казалось необычным?
— Необычным, а потом стало беспокоить. На личные темы как будто стали говорить, плохо обо мне стали говорить.
— Слушали их разговор или только думали, что говорят о Вас?
— Мне казалось, что я слышу.
— Потом что происходило?
— Потом я запах почувствовала, запах радиации, почувствовала запах озона и тревожное какое-то состояние... Освещение изменилось. ..
— В последующем?
— Потом я дома ещё говорила, разговаривала, поверила в этот момент в Бога, в чёрта, потому что мне стало непонятно, что со мной происходит.
— Не знали, что с Вами происходит?
— Я опять не знала, что это болезнь. Я была в забытьи. Я видела, что все родственники гибнут, плюс к этому видела эти картины.
— Картины гибели Земли, полёта ракет видели в голове?
— Вначале в голове. Мне казалось, что оторвался дом, где я нахожусь, Земля там осталась, а мы куда-то полетели.
— Ощущение полёта было?
— Ощущения полёта не было. Мне казалось, что я, лёжа на кровати, была на другой планете.
— Как гибель Земли видели?
— Мне передавали, я вниз смотрела и как будто видела там внизу.
— Видели как наяву?
— Нет.
— А как?
— Как во сне.
— Похоже это на сновидение?
— Не похоже тем, что я слышала голоса, даже тогда, когда ко мне подходили и надо было есть.
— Ещё чем непохоже?
— Я видела в окнах повешенных своих родственников, тень одну, видела мужа, он меня звал.
— Во сне человек продолжает сознавать себя самим собой, а Вы были не всегда сама собой. Превращались в кого-то, от которого зависит судьба людей!
— В колдунью. Даже боялась открыть глаза, не знала, с какой ноги встать. Я была просто напугана тем, что я видела, что кругом радиация, когда меня повезли сюда.
— Как Вы превращались в колдунью?
— Как будто мне даже запрещено, я не хотела превращаться, потому что тогда я буду сильной, а я слабая и не могу помочь.
— Неприятно вспоминать об этом?
— Неприятно, потому что я видела даже соседку как маму.
— Тогда всё раздваивалось?
— И сестру видела в двух лицах.
— Вы изменились по характеру после первого приступа или после второго?
— Нет, не изменилась.
— Не сделались более нервной, более впечатлительной?
— Впечатлительной такой же осталась. Сейчас я знаю, что это болезнь.
— Раньше были нервной?
— Очень.
— Сейчас о доме, о дочери беспокоитесь?
— Конечно, беспокоюсь и о доме, и о дочери, вполне естественно.
— Любите дочь?
— (Улыбается). Конечно!
— Скажите, пожалуйста, Вы и раньше были несколько склонны к грустному, плаксивому настроению?
— Не всегда.
— Это было связано со временем менструации?
— Да, тогда хуже было настроение.
— Спасибо. У самой есть какие-либо вопросы?
— Выписывать меня будете? И лекарство дадите?
— Обязательно.
— На дом?
— Обязательно дадим.
— Спасибо.
(Больная уходит.)

Психическое расстройство, наблюдаемое у разбираемой больной, носит название онейроидного. Клиника его известна психиатрам очень давно. Ещё в начале XIX века такого рода синдром описал П. Шаслен. Ряд страниц этому расстройству посвятили: В. Гризингер, Г. Шюле, Р. Крафт-Эбинг и другие. В. Гризингер описывал его в связи с сопоставлением сумасшествия и сновидения.
«Сновидение и сумасшествие, — писал Гризингер, — одинаково умеют образами всех чувств переносить во внешний мир и драматизировать самое субъективное по своей сущности. В обоих случаях человек не может понять, что всё видимое им — фантазия уже потому, что его "Я" подавлено, частью даже совершенно уничтожено».
В обоих состояниях мышечные ощущения, выражающие фантастические представления полёта, падения и т. д., играют главную роль.
Таким образом, В. Гризингер в состоянии, перенесённом нашей больной, выделяет три особенности. Первая — все образы чувств переносятся во внешний мир и драматизируются. Фантастические переживания нашей больной были драматизированы: происходила гибель мира, изменились все люди, изменилась природа, земной шар распадался, история пошла вспять, люди превращались в животных, а потом просто уже в предметы, в пищу, и всё это развёртывалось с драматической последовательностью — так, как развёртываются события на сцене.
Вторая особенность — невозможность отличить фантастичность от действительности, потому, что «Я» подавлено, а частью даже совершенно уничтожено. Следует подчеркнуть, что это один из самых существенных признаков онейроидного состояния. При нём сознание «Я», самосознание, как правило, глубоко изменяется. Этим онейроид отличается от нормального сновидения. В разгар онейроида наша больная переставала быть сама собой, она становилась колдуньей, сатаной, ведьмой.
В таком состоянии не только изменялось её самосознание, но оно исчезало, стирались границы «Я» и не «Я», «Я» сливалось с внешним миром. Больная чувствовала себя существом, которое возглавляет мир, от направления её мыслей и чувств зависела судьба всех людей земного шара. Сама Земля, все люди мира были в больной.
Третья особенность, почти как правило, обнаруживается в онейроидных состояниях — ощущение полёта, передвижения. Больные в состоянии онейроида очень часто переносятся в другие города. Летят в космос, перелетают на Луну, на Марс. Или переносятся в доисторические времена. У нашей больной ощущение полёта было только однажды: Земля сгорела, а она перелетела на другую планету.
Описываемое расстройство другие авторы (Р. Крафт-Эбинг, С. С. Корсаков) называли сновидным и отмечали, что психическое состояние здесь напоминает сонную грёзу. Сознание совершенно поглощено внутренними процессами. Оно сосредоточено на ограниченном круге представлений, возникающих путём внутреннего, самородного раздражения и сопровождающихся сильным душевным волнением и яркой, почти галлюцинаторной окраской. При столь сильной внутренней сосредоточенности восприятие внешнего мира прекращается или распространяется лишь на то, что стоит в связи с представлением больного, похожим на сновидение. И функции психомоторной сферы как бы застывают в направлении процесса представления.
Больной похож при этом на статую, мышцы его могут представлять временами восковую гибкость.
Тем не менее, онейроидное состояние не аналогично нормальному сновидению прежде всего потому, что при нормальном сновидении сознание «Я» остаётся неизменным. Каким бы фантастическим ни было содержание сновидения, мы не перестаём сознавать самих себя, остаёмся самими собой. При онейроиде, как уже указывалось, самосознание расстраивается глубоко на весь период болезненного состояния. В соответствии с этим, в отличие от нормального сновидения, при онейроидном состоянии почти постоянно возникают бредовое воздействие, отдельные явления психического автоматизма. При онейроиде драматические события развиваются с гораздо большей, чем при сновидении, последовательностью, контрастирующей с фантастичностью содержания. Далее: при онейроиде восприятие реального мира почти постоянно причудливо переплетается, включается в фантастические, драматически развивающиеся события. Правда, и во время нормального сна реальные восприятия, например, ощущение холода, когда спадает одеяло, может в известной мере видоизменить содержание сновидения. Но столь заметного переплетения реального и фантастического, как это бывает в онейроиде, в сновидениях не обнаруживается.
Глубокое онейроидное состояние сопровождается ката-тоническим расстройством: это или возбуждение, иногда даже с характером дурашливости, или чаще субсту-порозное состояние. Больные малоподвижны, подолгу не меняют позы; отмечается, как уже описывали вышеупомянутые авторы, восковая гибкость; выражение лица поглощено переживаниями; больные «загружены»: отрешены от реального мира, «зачарованны», схожи с сомнамбулами. Воспоминания о периоде онейроидного расстройства обычного довольно полные, довольно подробные, но касаются они лишь субъективных переживаний. Воспоминания же о реальных событиях того периода или фрагментарны, или вовсе отсутствуют.
Развитию собственно онейроида предшествуют другие состояния, возникающие с последовательной закономерностью. Первоначально появляются расстройства аффекта, которые, неуклонно нарастая в своей интенсивности, сопровождают всё развитие психического расстройства. Онейроиду всегда сопутствует патологический аффект. Аффект может быть двояким. У разбираемой же больной аффект был депрессивным: происходила мировая катастрофа, катастрофическое содержание онейроида постоянно сопровождалось депрессией. Депрессия была неотъемлемой частью онейроид-ных расстройств. Повышенный аффект обычно сопровождает события всеобщего счастья, грёзоподобного созидания, мега-ломанический бред величия.
Вслед за изменением аффекта возникает чувственный образный бред, обычно бред значения, интерметаморфозы, а вскоре появляются и симптомы психического автоматизма, первоначально в форме «открытости». Вербальные галлюцинации и псевдогаллюцинации при онейроиде встречаются не как правило. Переживания воздействия очень часты, а может быть, и постоянны. Нередки сенсорные автоматизмы, наблюдаются зрительные «псевдопарейдолии», реже — зрительные псевдогаллюцинации. Образный бред значения, интерметаморфозы обычно сочетается с ложными узнаваниями, положительными или отрицательными двойниками (симптом Капгра).
В дальнейшем состояние видоизменяется остро фантастическим бредом, при котором все окружающие люди разделяются на два враждующих лагеря. Больные оказываются в центре этой вражды. У разбираемой больной подобное состояние было выражено очень отчётливо: между баптистами и сочувствующими больной людьми происходила вражда, от которой зависело существование мира. Больная находилась в центре борьбы двух сил: добра и зла, белого и чёрного. Этот острый фантастический бред видоизменялся, принял грёзоподобный грандиозный размер. Содержанием его может быть бред величия; больной сознаёт себя властителем мира, личностью, от которой зависит судьба страны, государства, всего мира, или он участвует в гибели земного шара, всей Вселенной. Развивается состояние так называемой острой парафрении. И, наконец наступает грёзоподобное помрачение сознания уже с полной отрешённостью от реального мира, то есть собственно онейроидное расстройство. В это время возникают те или иные кататонические расстройства. Грёзоподобное грандиозное содержание переживаний, присущее острой парафрении, сохраняется и в онейроидном помрачении сознания. В таком состоянии оно приобретает максимальную образность и чувственность «видения в глазе ума» [1]. Грандиозную абсурдность содержания грёзоподобного бреда К. Конрад удачно назвал «апокалиптическим» бредом.
Последовательность развития позитивных расстройств при периодической шизофрении схожа с динамикой формирования позитивных симптомов шизофрении прогредиентной. Там также первоначально возникает аффективное расстройство с тревогой, далее — бред, затем — бред с психическими автоматизмами, наконец — бред фантастический и при полном развитии болезни — кататонические явления. Но в отличие от прогредиентной шизофрении здесь всё образно, чувственно, конкретно; мысли и представления становятся почти восприятиями. Здесь иной темп течения и иной исход.
Разбираемая больная перенесла два непродолжительных приступа онеироидного психоза, относимого к периодической шизофрении, но изменения личности, свойственные шизофрении, у неё обнаружить не удаётся. Таковые при периодической шизофрении наступают обычно после ряда приступов, и лишь у некоторых больных уже после первого приступа, однако они лишь относительно сопоставимы по своей интенсивности, даже по своему качеству с тем, что мы наблюдаем при прогредиентной шизофрении.
Приведённое сравнение позволяет рассматривать периодическую шизофрению в отличие от прогредиентной в качестве самостоятельной формы.
«Симптомы, синдромы, клинические особенности течения выражают вовне особенности патогенеза болезни. Патогенез — основа симптоматологии, клиники любой болезни, в том числе и психической. Онейроидная шизофрения и своей клинической картиной, и течением значительно отличается от прогредиентной шизофрении. Есть все основания думать, что и патогенез её значительно отличается от прогредиентной. Это отличие настолько существенно, что об относительной самостоятельности, подобно формам прогредиентной шизофрении, говорить здесь уже нельзя. Патогенетические механизмы заболеваний сложны и разветвлены, корреляция их бесчисленна, что и обусловливает чрезвычайное разнообразие форм болезни. В некоторых случаях отклонения патогенеза той или иной формы начинают постепенно становиться самостоятельными нозологическими единицами» {И. В. Давыдовский) .
С этим положением общей патологии необходимо считаться, как при клиническом, так и патогенетическом исследовании, а также при систематике форм шизофрении.
У разбираемой больной во время предменструального напряжения всякий раз возникало депрессивно-тревожное состояние. Состояние депрессии наступило и в ответ на жизненные трудности. На этом основании следует думать о наличии готовности к патологическому реагированию. Последнее сказалось и в возникновении первого приступа психоза в послеродовой период. Такого рода готовность, а также провоцирующее влияние вредностей на возникновение приступов очень часто обнаруживаются при периодической шизофрении. Подобные положения также указывают на особые патогенетические закономерности, редко наблюдаемые при прогреди-ентной шизофрении.
Первый приступ психоза был распознан как послеродовой психоз, протекающий с картиной онейроида. Такая диагностика основывалась, как это часто бывает, на событиях, непосредственно предшествующих возникновению психоза. Второй приступ [возник] спонтанно: лактационный период закончился ещё во время первого пребывания в больнице. Соматических изменений у пациентки не было обнаружено. Правда, за неделю до начала острых проявлений психоза больная очень переутомилась, но вряд ли это даёт право на обозначение её психоза как «астенического». Первый психоз «послеродовой», а второй «астенический»: два вида психозов у одной и той же больной? Не говоря уже о том, что во втором приступе начальные психические изменения (депрессивные идеи) возникли у больной за месяц до переутомления.
В пользу самостоятельности периодической шизофрении как формы болезни говорит также отсутствие среди постоянных обитателей психиатрических больниц, находящихся в конечном состоянии, больных периодической шизофренией. По данным В. Н. Фавориной, среди изученных ею 320 больных с признаками конечного состояния шизофрении не оказалось ни одного больного периодической формой. Между тем, среди всех больных шизофренией на долю периодической её формы приходится свыше 30 %. Если бы периодическая шизофрения заканчивалась так же, как и прогредиентная, конечным состоянием, то среди 320 больных должно быть 100 больных с периодической шизофренией.
Течение периодической шизофрении, как явствует из её обозначения, ремиттирующее. Изменения психического склада в виде снижения психической энергии, сужения круга интересов, аутизма обычно наступают после второго, третьего приступов. Выражены они нерезко. Больные долго сохраняют трудоспособность.
Приступы болезни возникают нерегулярно. Их продолжительность различна: от многих месяцев до нескольких недель. Следовательно, все приведённые соображения позволяют предположить наличие иных патогенетических закономерностей периодической шизофрении, значительно отклоняющихся от таковых при прогредиентной, что и делает её самостоятельной формой этой болезни, если не больше.

[1] В. Гризингер, описывая зрительные псевдогаллюцинации, удачно ссылается на Шекспира На вопрос, где он видит призрак, Гамлет отвечает: «В глазе моего ума».