шизофрения

Варианты поздней шизофрении

Лекция 6

Больная К., 53 лет

Анамнез. Наследственность психическими болезнями не отягощена, одна из сестёр производит странное впечатление: излишне много рассуждает, склонна приписывать болезнь сестры влиянию жильцов, усматривает недоброжелательность к больной со стороны врачей.

Больная родилась в срок. Раннее развитие правильное. Учиться начала с восьми лет, успевала хорошо. В школе была живой, жизнерадостной, дружила с девочками, участвовала в общественной жизни школы. По окончании семи классов из-за материальных трудностей в семье начала работать на телеграфе секретарём, в дальнейшем — штамповщицей. Излишне серьёзно относилась к молодым людям, в дальнейшем избегала их, не находила себе человека по душе.

В детстве часто переносила ангины, взрослой — воспаление лёгких, плеврит.

С 21 года стала испытывать страх [открытого] пространства, не могла переходить улицы и площади. При виде широкой улицы подкашивались ноги, возникали неприятные ощущения в голове, в сердце, казалось, что может потерять сознание. Старалась преодолевать страх, но не могла и выработала защитные приёмы: объезжала далёкими маршрутами площади и широкие улицы, переходила их с трудом, в сопровождении близких и знакомых, иногда удавалось перейти широкую улицу, если шла толпа.

Совершала длинные обходы по узким переулкам. Покупала справочники по Москве, чтобы находить себе удобные маршруты; знала в Москве почти все проходные дворы.

Двадцати двух лет впервые лечилась в психиатрической больнице. Оттуда через месяц выписалась. Затем устроилась на фабрику штамповщицей, работала удовлетворительно, но из-за страха перед площадями продолжала совершать большие объезды. Стала замкнутой, но дома была деятельной, помогала семье, стеснялась своих страхов.

В 31 год снова находилась в больнице. Через полтора месяца была выписана. Вскоре приступила к работе на прежнем месте.

После выписки по-прежнему испытывала страх и, хотя понимала нелепость происходящего, продолжала объезды. Иногда обращалась к терапевтам и невропатологам по поводу головных болей, утомляемости и страхов. Однажды консультирована в клинике, где её демонстрировали студентам как больную неврозом навязчивости.

В возрасте тридцати девяти лет страх усилился, участились головные боли, не могла переходить широкий двор завода, в связи с чем вновь была помещена в психиатрическую больницу. В выписке указывается, что больная всегда справлялась с работой, но основное, что её беспокоило, — это страх, возникавший при необходимости переходить площадь или широкую улицу. В последнее время больная стала часто посещать церковь, постоянно рассказывала о навязчивом страхе, стеснялась его. В отделении вела себя правильно, стремилась чем-нибудь заняться. В конце пребывания в больнице общее состояние её улучшилось, но страх остался.

В дальнейшем работала картонажницей на фабрике, в последние десять лет — надомницей при той же фабрике. Стала ещё более замкнутой, растеряла знакомых, по-прежнему избегала широких улиц.

Со слов сестры, лет шесть назад больная стала называть одну из соседок колдуньей, предупреждала, что та причинит их семье вред. Больная замкнулась, не доверяла соседке, постоянно боялась её «колдовства».

Затем начали замечать, что больная как будто с кем-то разговаривает, упоминает бога, Иоанна Крестителя, жалуется на невзгоды, становится на колени, просит избавить её от колдовства. Стала часто ходить в церковь. Рассказала сестре, что слышит голоса в бое часов. Выставляла часы из комнаты, но продолжала слышать голоса по радио и телевизору. Оставалась надомницей, помогала по хозяйству занятой на работе сестре. Вскоре стала раздражительной, тревожной, вслух ссорилась с голосами. Жаловалась, что ей вызывают неприятные ощущения в голове, теле, внутренних органах, её окружают, переворачивают её внутренности, отключают желудок, запирают заднепроходное отверстие. Плохо спала, бранила голоса, называла их хулиганами, чёрной магией и фашистами, иногда становилась на колени и умоляла оставить её в покое. Заявляла, что её подвергают пыткам. По поводу неприятных ощущений в теле, «вызываемых хулиганами», обращалась к врачам, очень возмущалась, когда у неё ничего не находили. В последний месяц сделалась совершенно невыносимой; громко цинично бранила своих преследователей, которые теперь уже «с помощью кибернетики и высшей техники» производили над ней свои «жестокие манипуляции»: вставляли в уши какие-то невидимые наушники и таким образом узнавали её мысли и передавали другим, воздействовали на её мозг током и уколами. Разговоры и воздействия происходили всюду: дома, в церкви, на улице. Больная с возмущением рассказала, что «голоса цинично её насиловали», «раздирали ей внутренности». В больницу помещена с принуждением. Сообщила, что года три назад стала слышать голоса, которые говорили с ней, комментировали её поступки, называли её то «чокнутой дурой», то «слабоумной дурой». Голоса слышались издалека, не знала, кому они принадлежат. Сначала думала, что это какие-то «хулиганы над ней насмехаются», «подключившись к радио или к телевизору». Потом голоса стали более постоянными и упорными. Они начали предвосхищать её мысли, прерывать их, повторять. Затем появились всевозможные ощущения в теле, голове. Все эти ощущения были сделанными, и тогда она поняла, что над ней производят эксперименты: какие-то учёные изучают рефлекторную деятельность, голосами воздействуют на кору и вызывают сложные изменения — то «лишают коры», то «давят на продолговатый мозг, сердце и кишечник». Обращалась по этому поводу к специалистам, терапевтам и невропатологам, но они не находили никаких изменений. Чувствует, что в течение последнего года над ней стали упорно издеваться, насмехаться, причём «этот хохот» исходит издалека, из какого-то пустого помещения — предположительно из лаборатории. «Они» стали заставлять её становиться на колени, просить у них прощения и идти в церковь. В церкви почувствовала облегчение, успокоение, но их издевательства мешали ей. Начала замечать, что «они» воздействуют путём усыпления, гипноза не только на неё, но и на прихожан церкви, а также на жителей дома, в котором она живёт. Замечала, что многие прежде слабые и больные выходят из церкви более бодрыми. Решила, что голоса, «связанные с учением», преследуют и воздействуют на окружающее, решают какие-то задачи. Заявляет, что по вечерам её усыпляли, что давало хороший сон, но чаще «они» стали вызывать половое возбуждение, вибрацию в различных органах, запирание прямой кишки, отключение кишечника. Говорит, что её «как электротоком или иглой внезапно пронизывают от продолговатого мозга до крестца». Сообщает, что часто она умоляет «их» оставить её в покое, прекратить опыты, но «они» отвечают ей только смехом. Изредка идут ей навстречу: так, после трёхдневного «запирания кишечника» «они» вдруг его освободили и доброжелательно сказали: «Вот видишь, мы тебе noмогли». В другой раз приказали девять дней не есть, а через три дня разрешили и заявили: «Вот видишь, мы тебе разрешили есть».

В больницу поехала неохотно, вопреки своему желанию. Заявила, что если бы «научное учреждение, возглавляющее эти опыты», отказалось от своих «исследований», то она продолжала бы жить дома, спокойно работать как надомница-картонажница.

Соматические изменения соответствуют возрасту.

Психическое состояние при поступлении. Недовольна поступлением в больницу. Считает, что её преследуют голоса, которые с помощью аппаратов вызывают у неё много неприятных ощущений в теле. Отказывается от лекарства, больной себя не считает. При осмотре в кабинете заявляет, что не хочет ни о чём беседовать, ей не нужны никакие профессора, она здорова, её надо отпустить домой. Говорит, что ей никто не помог в жизни, а теперь — тем более. Постепенно успокаивается, становится менее напряжённой и сообщает, что постоянно слышит голоса, которые доносятся, как она предполагает, из какого-то центра, может быть, из научной лаборатории. Уверяет, что причиной этому является не «чёрная магия», а, скорее всего, «электроника». Какие-то учёные, по её убеждению, заняты изучением рефлекторной деятельности и вызывают у неё всевозможные рефлексы: из-за надавливания на кору, продолговатый мозг происходят сжимание, растягивание, распирание кишечника, желудка, половых органов. Сообщает, что воздействие производится почти постоянно: дома, на улице и здесь — в больнице. Причём она замечала, что воздействуют не только на неё, но и на всех больных. С помощью аппаратов их усыпляют и вызывают у них возбуждение и неправильное поведение. «Они» комментируют её поступки, подсказывают, предвосхищают её мысли. Часто узнают желания и издеваются, хохочут над ней, приказывают ей становиться на колени и вымаливать у них прощение, а за что — она не знает. Изредка «они» как будто отпускают её, успокаивают, уменьшают воздействие на внутренние органы, но это бывает очень редко, в большинстве же случаев продолжается издевательство над её мыслями, чувствами и телом. Речь и мимика больной носят монотонный характер. Враждебно относится к больнице. Утверждает, что «здесь всё плохо», «здесь неправильный подход к больным». Заявляет, что вместо того чтобы уговорить больного, здесь делают уколы, которые «только вредят больным», в частности, ей. Вспоминает своё пребывание в других психиатрических больницах и уверяет, что там отношение к ней было «более правильное». По её словам, ей не могут помочь врачи, не могут оказать помощь те, кто производит над ней опыты. Говорит, что «Медицинская газета» должна разбираться в этом деле, но для этого ей надо быть в больнице.

(Входит больная.)

— Здравствуйте, садитесь. Как поживаете?

— Ничего.

— Вы недовольны помещением в больницу?

— Нет.

— Почему?

— Что же мне — жить в больнице?

— Лечиться.

— Я уже вылечилась.

— Вы больны?

— Не знаю, голова у меня [болит].

— А воздействие?

— Ничего не знаю.

— Кто же воздействует?

— Я думаю, что учёные, потому что они только могут воздействовать, воздействуют везде на меня.

— С какой целью?

— Вред приносить, что ли...

— Какой вред и как они воздействуют на Вас?

— Они говорят всё время мне в уши прямо.

— Что?

— Всякое.

— Кто они такие?

— Думаю, Вы мне подскажете. Я думаю, здесь задействованы новые науки современные — кибернетика, электроника, радиотехника, поэтому, я думаю, научные сотрудники работают.

— Почему они Вас выбрали?

— Я не знаю. Может быть, другим тоже делают.

— И на них воздействуют?

— Этого я не знаю.

— Мучительно воздействие учёных?

— Конечно.

— Они вмешиваются даже в деятельность Вашего кишечника, пи-гиеварения?

— Да, вмешиваются.

— Каким образом?

— Рефлекторно.

— На что рефлекс вызывают?

— На всякое дело можно вызвать.

— Например.

— Например, в одном месте что-то сделают, и пойдёт рефлекс туда и в голову.

— Потом на кишечник?

— Да-

— И половое возбуждение вызывают?

— Это тоже, но больше кишечник.

— Мысли Ваши они узнают?

— Да, узнают мысли. Что хочу сказать, сейчас и говорю, а последующие слова они уже знают.

— Как же они узнают?

— Я считаю, что читают за мной и говорят точно это же. Я говорю как — Вы все видите? «Мы знаем, что ты хочешь сказать и говорим следующие слова — мы уже знаем следующие слова».

— А они видят Вас?

— Как же, видят.

— Видят, что Вы делаете, как ходите?

— Всё знают, аппаратом видят.

— Вы никогда не думали, что это болезнь, что никакого воздействия нет, что всё это Вам кажется?

— Не знаю, у меня же есть это. Они говорят прямо в мои уши.

— А страх у Вас сохранился — страх открытых площадей, широких улиц?

— Да, он сохранился.

— Боязнь улиц, площадей — это болезнь?

— Наверное.

— А рефлекторные воздействия и голоса — может быть, тоже болезнь?

— Вы мне это скажите.

— А Вы как думаете?

— А почему голоса говорят? Это делают специально.

— С какой целью?

— Мне думается, что это умышленно.

— Вы считаете, что напрасно находитесь в больнице?

— Здесь одно дело, а дома другое.

— Спасибо, до свидания. (Вольная уходит.)

Заболевание представленной пациентки относится к одному из вариантов поздней шизофрении. В данном случае обозначение «поздняя шизофрения» чрезвьгаайно условно.

Речь здесь идёт не о возникновении шизофрении впервые в возрасте 40 лет; сейчас произошло лишь обострение этой болезни, появление прогредиентности. Заболевание началось, когда у пациентки впервые в жизни возникли явления навязчивости в форме агорафобии. Одновременно с ними или, может быть, предшествуя им, произошли и изменения личности больной. Если раньше она была энергичной, активной, то теперь сделалась более пассивной, неуверенной в себе, становилась всё более замкнутой. Круг её интересов начал ограничиваться только пределами дома, она растеряла прежних знакомых и друзей, стала очень религиозной. Изменения личности развивались постепенно. Навязчивый страх с самого начала отличался упорством, инертностью и без изменений оставался до настоящего времени. Первоначально заболевание проявлялось, если хотите, как невроз навязчивых состояний. Так его и трактовали. Его истинная природа обнаружилась лишь после 40 лет. Протекает болезнь, как вы теперь видите, по закономерностям, свойственным параноидной форме шизофрении. Первоначально возник продолжавшийся в течение двух лет паранойяльный бред. В последующем он видоизменялся бредом физического воздействия и самыми разнообразными проявлениями психического автоматизма. К особенностям паранойяльного состояния относится преобладание разнообразных псевдогаллюцинаторных расстройств, достигающих фантастического псевдогаллюциноза с проявлениями транзитивизма [1]. В его содержании обнаруживается и воздействие на генитальную область, что часто наблюдается в клинике шизофрении позднего возраста. Психоз у разбираемой больной представляет собой один из вариантов шизофрении позднего возраста. Он характеризуется возникновением после 40 лет прогредиентного течения данной болезни, развивавшейся ранее длительное время исподволь, в виде необычно тяжёлых шизоидных психопатоподобных расстройств, упорных явлений навязчивости.

В этом возрасте наблюдается и другой вид течения шизофрении с началом, а не экзацербацией медленного развития впервые после 40 лет. Паранойяльный бред у такого рода больных обычно непродолжительный, нередко всего несколько месяцев. В дальнейшем, вслед за столь же непродолжительным параноидным периодом, развивается хроническое пара-френное состояние, обычно с фантастическим галлюцинозом, особенно часто эротического содержания. В таких случаях поздняя шизофрения течёт более злокачественно. Данная особенность течения заболевания напоминает гебефрению, при которой также периоды развития процесса быстро следуют один за другим, приводя больных через довольно непродолжительный срок к конечному состоянию.

В позднем возрасте встречается и периодическое течение шизофрении со свойственной ей благоприятной динамикой. Правда, в этом случае приступы её обычно затягиваются, но, тем не менее, ремиссии, как правило, наступают.

Следующая демонстрация относится к ещё спорному в настоящее время вопросу возможности наступления шизофрении впервые в старческом возрасте, относительно чего в психиатрии существуют различные точки зрения.

Больная Л., 79 лет

В психиатрическую больницу поступает впервые.

Анамнез со слов дочери. Родилась в деревне, в крестьянской семье. В роду психически больных не было. В школе не обучалась, грамоте научилась, уже будучи взрослой. Могла написать короткое письмо, читала по складам, крупный шрифт. До 56 лет жила в деревне. Была замужем. Пятидесяти шести лет овдовела. Было восемь детей, четверо умерли в раннем возрасте, сын погиб на фронте, дочь умерла от рака, живы дочь и старший сын. С 56 лет жила в Москве в семье дочери, помогала ей по домашнему хозяйству. По характеру молчаливая, тихая, спокойная и «безответная». На здоровье никогда не жаловалась. Каких-либо расстройств до 70-летнего возраста родные не отмечали.

Заболела постепенно в возрасте 70 лет. Периодически стала жаловаться дочери, что соседка её отравляет: то газ в комнату пускает, то махнёт рукой в её сторону и обсыпет каким-то порошком. Вначале дочь не придавала этому значения. Поведение больной оставалось правильным. Потом она стала утверждать, что к соседке ходят «немцы» и «американцы». Слышала топот их ног, в сумерках видела в окне мелькание их фигур, слышала голоса в своём доме: «Мы её уничтожим». После отъезда соседки была убеждена, что та продолжает жить дома в подвале, что по ночам она забирается в подполье и оттуда колет её в бока чем-то острым. Говорила, что другая соседка провела под её комнатой газовые трубы и пускает газ в щели, в дыру в стене; выходила на улицу и искала в стене газовую трубу. В окружающем была ориентирована, узнавала родных.

В дальнейшем периодически по несколько дней не ела. Закрывала нос и рот платком, укрывалась от газов, говорила, что её всю обсыпали микробами, что пища отравлена. Запиралась в ванной и мылась холодной водой, спасаясь от микробов. Требовала, чтобы дочь ошпаривала кипятком чистое бельё, уничтожала на ней микробов.

Стала слышать голоса: «Мы всем головы поотрубаем, а Господь внучке опять головку приставил, и она ожила». Голоса исходили из труб центрального отопления и водопровода; отвечала на эти голоса. Голоса угрожали убить её, а потом расправиться с дочерью. Такое состояние продолжалось года три. В дальнейшем стала утверждать, что она не одна, рядом с ней Господь. Наливала в чашки молоко, раскладывала по тарелкам сладкое в ожидании «святых». Кипятила для них на кухне чайник на плите. Перед стациониро-ванием сделалась особенно тревожной, не спала, почти ничего не ела, стремилась уйти из дома.

При поступлении правильно назвала фамилию, имя, отчество, возраст. Была малодоступна. На вопросы о бредовых переживаниях отвечала уклончиво: «Вы и так всё знаете».

В течение первых пяти-шести месяцев после поступления всё время проводила в постели, часто отказывалась от еды, говорила, что пища отравлена. На окружающее не обращала внимания, но на вопросы отвечала. Периодически становилась более беспокойной, напряжённой, злобной, прятала лицо, укрывала его платком и одеялом. Отталкивала врача, не разрешала приблизиться к ней, отказывалась отвечать на вопросы.

На свидании с дочерью говорила, что слышит голоса умерших, сына; вокруг неё — Бог и ангелы, в другой комнате — какие-то дети, она слышит их плач. Просила не класть приносимое её дочерью на стол: «Всё микробами засыпано». Озиралась по сторонам, говорила, что с ней рядом Господь.

В последующие три месяца выраженных состояний тревоги и страха не наблюдалось. Держалась манерно, неестественно прямо, говорила монотонно, высоким голосом, употребляла уменьшительные слова и неологизмы. Так, больницу называла «простернак», санитарку «казницей» и так далее. Оставалась обособленной от окружающих, отрешённой от всего происходящего, молилась. Продолжала галлюцинировать, говорила, что слышала голоса дочери «по блокноту». Разговаривала с галлюцинаторными голосами. Иногда работала в часы трудовой терапии. Периодически залёживалась в постели, говорила при этом, что она прикована, что день и ночь она работает, её тело идёт на кресты. Отказывалась пояснить слова: «Вы и так всё знаете». На четвёртый год пребывания в больнице стала несколько более доступной, говорила, что «лягушки сидят на голове, всю голову связали, жгут голову, ставят свечи». Добавляла: «В голове сидят ведьмы, вот и болит голова». На вопрос, как они туда попали, сказала: «Вошли через лоно или задний проход». Утверждала, что у неё нет сердца, лёгких, печени, «всё съел обезьян, который поселился у неё в животе, что зовут его Григорий Николаевич Гришин — это их бывший сосед». Спрашивала у дочери, узнала ли та её, ведь у неё «лицо изуродовано», «глаза кровью вставлены».

Говорила: «Сидит на голове обезьян, тянет мысль». Рассказывала, что три дня лежала умершей, «из головы вылезли обезьяны и садились на лбу». Поведала также, что «мышей мешками высыпают», они «залезли в дырку на голове, а потом их вызвали обратно». Временами отмечалось слегка приподнятое настроение. Во время свидания с дочерью спрашивала, поедет ли та в деревню одна или с Николаем Угодником? Считала, что дочь «беременна от Николая Угодника». «От святого человека можно», — сказала и улыбнулась при этом. Отрицала неприятные ощущения в голове. Через несколько дней возвратилась к своему обычному состоянию безразличия и отрешённости.

В последующее время состояние однообразное. Оставалась безучастной к окружающему. Залёживалась в постели, плохо ела, иногда совсем отказывалась от еды. При обращении к ней старалась уйти от разговора: отворачивалась, укрывалась с головой одеялом, закрывала глаза, просила не тревожить её. Всегда закрывала рот рукой. Заявляла, что больничная пища полна червей. По её словам, сама она червей не видела, но слышала, что все об этом говорили. Просила оставить её в покое; жаловалась, что она «вся битая, истерзанная, ей ломают кости бандиты», а днем её «исцеляют ангелы». О своих фантастических переживаниях спонтанно не рассказывала, но при расспросах выяснилось, что они сохраняются в течение трёх лет. Часто персонал и врачей признавала за бандитов, врагов, вредителей или обезьян. Считала мужа соседки Григория Николаевича Гришина своим главным врагом. Говорила, что он вселился в её тело и «поел сердце, лёгкие, печень, кишечник, мозг, а когда всё съел — улетел». Позднее слышала его разговоры за стеной, по телефону и «по блокноту». Поясняла, что «слух такой передаёт прямо в голову; говорят то сплетни, то хорошее, иногда бранятся нецензурно, а то шумят, поют; по телефону узнают её мысли». Полагала, что когда она засыпает, то тело превращается в кресты, а голова в свечи и цветочки, сама она исчезает, а затем Господь снова создаёт её. Отказывается объяснить детально, как это происходит: «Пойдите в первую палату да посмотрите сами». Называла себя мученицей, праведницей, в связи с чем её тело «идёт на кресты золотые».

На свидании с дочерью ни о ком из родных не спрашивала. О брате сказала, что он уехал в Израиль. Не интересовалась реальными событиями, происшедшими в семье и во внешнем мире. Жаловалась дочери, что «бандиты топили её в болоте, гвоздями к стене прибивали». Заявляла, что врачу «отрезали голову, и та сидит в кабинете без головы». Обо всём этом якобы ей кто-то сказал.

Состояние в последнее время: разговаривает неестественно высоким голосом, употребляет уменьшительные слова и неологизмы: больница — «простернак», окружающие носят «шлефы» или «шлейки», ей в живот залезает какой-то «лепорка». Держится всё так же необычно прямо, закрывает лицо и глаза платком, а в постели укрывается одеялом с головой. Руки прячет в рукава рубашки. Говорит: «Не насыпалось бы чего в глаза, бандиты вытряхивают мешками вшей и гнид, они ползают по коже и под кожей, кусают».

Себя называет в третьем лице. При обследовании её интеллектуальной деятельности проявляет интерес к заданию, старается выполнять то, что от неё требуют. Из беседы с больной выяснилось, что она знает, где находится. В больнице, по её мнению, «лежат искалеченные, нервные и совсем глупенькие».

Время определяет приблизительно правильно. Осведомлена, что исполняется пять лет, как она в больнице. Не вполне точно называет свой возраст: 77 лет. Глядя на часы, может определить время. Знает деньги и может их сосчитать. Читает по складам крупный шрифт. Хорошо ориентируется в отделении, понимает, кто в отделении является няней, сестрой, врачом. Многих знает по имени. Разделяет окружающих на «больных» и «мучеников». Пребыванием в больнице не тяготится. Психически больной себя не считает. В отделении с безучастным выражением лица лежит в постели, ничем не занята. Сердится, когда её заставляют выйти к столу, что-либо делать. Остаётся брезгливой, подолгу моет руки, старается ничего не брать руками. При расспросе обнаруживается, что почти все фантастические высказывания больной остаются, видоизменились лишь некоторые детали.

О наличии голосов отвечает уклончиво: «Когда им надо, тогда и говорят». Добавляет: «Сейчас я их и без разговора чувствую». О передачах «по блокноту» тоже говорит неохотно: «Вы грамотные, спросите у своего хозяина Василия Герасимовича Лагриненко, он генерал-государь в Шнеде, как это говорят по блокноту». В иные дни разъясняет: «На голову надевают аппарат и говорят на расстоянии, по блокноту громко слышно. Мы разговариваем, а тем всё видно и слышно. По блокноту человек может сквозь стенку пройти, влезть куда захочет». Считает, что по ночам ей «бандитки-санитарки ломают кости», «тащат топить в болото, в море-океан». Она узнаёт об этом по болям в голове и ногах по утрам. Утверждает, что когда она засыпает, то умирает, и её тело превращается в кресты и свечи. Называет себя «мученицей-праведницей». Дополняет: «За этими крестами приплывает пароход и развозит их по церквям и домам в различные стороны». Говорит, что её мучают «обезьяны», что «Григорий Николаевич гвоздями несколько раз прибивал её к стене». Последнее время утверждает, что у неё внутри не «обезьян», а «лепорка», похожий на маленького человечка. В отделении ни с кем не общается, обычно лежит с закрытыми глазами. Ест избирательно, подолгу разглядывая пищу.

Со стороны внутренних органов, нервной системы — возрастные изменения.

(Входит больная.)

— Здравствуйте, садитесь, пожалуйста.

— Народу много.

— Почему Вы находитесь в больнице?

— А я сильно замученная.

— Кем замученная?

— Замучена я была, не могла ничего никак. Здесь нахожусь пятый год, мучаюсь.

— Кто же Вас мучает?

— Вредители мучают, вредители.

— Как мучают?

— Наблюдают, наблюдают.

— Они «по блокноту» Вам передают?

— По блокноту.

— А как передают?

— Скажут и услышишь.

— Почему Вы говорите, что «по блокноту»?

— Так вроде я слышала, говорят так, и я так скажу.

— Кто теперь Вас мучает?

— Гришин мучает, обезьян мучает, женщины-обезьяны и мужчины-обезьяны.

— Что это за обезьяны?

— Кто их знает, много этих обезьян есть.

— Скажите, микробы на теле есть у Вас сейчас?

— Сильно засыпают вредители всякими гадостями. Бросают ещё какие-то крапивы. Мучают. Много мешков высыпают. Чем только не пробовали засыпать.

— Сейчас не слышите голосов обезьян? (Больная прислушивается.)

— Вас тоже будут бить, жечь, бандиты, вредители.

— Дети Вас навегиают?

— Каждое воскресенье навещают дочь Поля, сын Вася.

— Где работает Ваша дочь?

— Работала, а теперь живёт дома.

— Где работала?

— На заводе она работала.

— Вам сколько лет?

— 77 лет. Исполнилось 17 марта 77 лет, [семьдесят] восьмой год пошёл.

— Убавляете два года, Вам 79 лет.

— Точно 77 лет.

— Сколько времени Вы находитесь в больнице?

— В больнице пять лет.

— Выписаться хочется?

— А выпишут?

— Хочется домой?

— Ну, как же, хочу домой.

— Что будете дома делать?

— За внучатами могу ухаживать.

— Какие у Вас вопросы к врачам?

— Ну, какие вопросы. Пришла народ проведать обо всём и всё. Можно идти?

— Можно, спасибо.

— Пойду.

(Больная уходит.)

У больной восьмидесяти лет, страдающей психическим расстройством, прежде всего надо исключить старческое или артериосклеротическое слабоумие — наиболее частые формы психических заболеваний в этом возрасте. У разбираемой больной, несмотря на возраст и существование психоза в течение десяти лет, изменений типа старческого или артерио-склеротического слабоумия нет. Больная отдаёт себе отчёт, что находится в психиатрической больнице, знает срок своего пребывания в ней, не вполне точно, но близко к истинному определяет свой возраст, реалистически оценивает свои возможности, говоря, что если она выпишется из больницы, то сможет только посидеть с внучатами. Следовательно, её психические изменения совершенно не соответствуют тому, что обнаруживается при старческом или артериосклеротическом слабоумии.

Судя по клинической картине психоза, в случае с данной больной следует думать о старческой парафрении, стоящей в кругу так называемых функциональных психозов позднего возраста. К ним относятся, как известно, аффективные, галлюцинаторно-параноидные и парафренные психозы, возникающие в старческом возрасте, без определения их нозологической принадлежности. Правда, описавший их В. Майер-Гросс говорил, что аффективные психозы порой трудно отличить от маниакально-депрессивного психоза, а парафренные — от шизофрении. Его ближайший сотрудник М. Рот также пришёл к выводу, что многие из такого рода психозов относятся к поздней шизофрении.

В поведении разбираемой больной необходимо отметить прежде всего явления манерности — её ответы, произносимые неестественно высоким голосом, вычурные жесты, особую манеру завязывать платок на глаза, позу вполоборота к собеседнику. Также при исследовании у неё обнаруживаются бред преследования и воздействия, истинные и псевдогаллюцинации, неологизмы, конфабуляторный бред, тактильный галлюциноз. Имеют место и эмоциональные изменения. Больная всё знает о своих детях, но при свидании с ними какие-либо проявления эмоций, заботы в отношении них, тревога за них отсутствуют.

Психоз начался с бреда преследования, но паранойяльное состояние было непродолжительным. Быстро присоединились галлюцинаторные и псевдогаллюцинаторные расстройства, бред физического воздействия. Параноидное состояние также было непродолжительным и вслед за ним возникло парафренное, всё более и более усложнявшееся присоединением, а затем и преобладанием конфабуляторных расстройств. Кататонические расстройства, которые нередко возникают при развитии параноидной шизофрении, при поздней шизофрении, так же, как при старческой, как правило, не наступают. Они свойственны молодому, реже зрелому возрасту.

Вместе с тем необходимо отметить ряд особенностей у данной больной по сравнению с типическим парафренным состоянием при шизофрении. Во-первых, у неё до настоящего времени обнаруживается (помимо бреда одержимости, воздействия, псевдогаллюцинаций) истинный галлюциноз. Картина её психоза — конфабуляторно-галлюцинаторно-парафренная. В продукции больной много очевидных конфабуляций. Присутствует и тактильный галлюциноз. Последнее расстройство чаше свойственно органическим расстройствам пожилого и старшего возраста. Правда, тактильный галлюциноз у нашей больной больше относится к бреду одержимости, чем к галлюцинозу. Далее следует отметить чувственную наглядность, чувственную конкретность содержания бреда. Трудно сейчас сказать, обусловлено ли всё это возрастными влияниями, изменяющими проявление шизофрении, или это есть свойство иного заболевания.

Клинические особенности болезни разбираемой нами больной, несмотря на наличие атипии, ставят вопрос о возможности возникновения шизофрении не только в очень раннем возрасте (2—3 года), но и в очень позднем (60—70 лет). С такого рода возможностями мы теперь встречаемся всё чаще и чаще. Оценка нозологической природы [патологического состояния] настоятельно требует тщательного клинического исследования, сбора достаточного количества фактов и их беспристрастной оценки. Предвзято отрицать в настоящее время существование поздней шизофрении, имея определённый клинический опыт, уже нельзя. При нозологической квалификации такого рода больных их можно относить или к особым, ранее неизвестным болезням, которые возникают только в старческом возрасте и развиваются схоже с шизофренией, не вызывая длительное время деменции, или определять их как случаи старческой шизофрении. Естественно, вопрос этот будет разрешён окончательно лишь в дальнейшем, на основании большего, чем имеется сейчас, материала, прослеженного от начала до конца и подтверждённого анатомическими данными, а также и всесторонними патофизиологическими исследованиями.

Так же, как в инволюционном периоде, в старческом возрасте может происходить обострение длительно протекающей шизофрении, начавшейся в зрелом возрасте. В таких случаях речь идёт о медленном, чуть ли не на протяжении большей части жизни, течении шизофрении, инертной по своим особенностям. В клинической картине шизофрении при этом не обнаруживается атипии, свойственной старческому возрасту.

Она вследствие своей инертности сохраняет и в этом возрасте свою типичность.

Во всех случаях прогредиентной шизофрении изменение уровня психической деятельности, обеднение личности, утрата психической энергии происходят или непрерывно вниз по наклонной кривой, или такой спуск вниз выглядит как переход со ступени на ступень (шубообразное течение). В последних случаях после приступа возможна остановка, но она всегда имеет место на низшем уровне, возврат к прежнему уровню исключён. Каждый следующий приступ приводит к ещё большему снижению уровня психической деятельности.

Выраженность снижения психической деятельности (негативных симптомов), особенности позитивных симптомов прогредиентной шизофрении, нюансы её течения весьма разнообразны. Последнее и послужило основанием для выделения различных форм шизофрении: простой, гебефренической, параноидной, кататонической. Все перечисленные формы обнаружены в жизни, подтверждены на сотнях и тысячах больных. Они, несомненно, существуют наряду со своими отдельными вариантами, например, неврозоподобным, психопатоподоб-ным, деперсонализационным, ипохондрическим и другими.

Вместе с тем при исследовании больных устанавливается, что при всех формах шизофрении обнаруживается единый стереотип течения, который проявляется в виде смены последовательных периодов. Развитие болезни начинается изменением личности той или иной степени тяжести. В одних случаях — шизоидным изменением с сужением круга интересов и незначительным падением психической энергии, в других — тяжёлыми изменениями с резким падением психической энергии, эмоциональным опустошением. Затем возникают аффективные расстройства, чаще всего с тревогой, страхом. За ними следуют различного рода неврозоподобные, психопатоподоб-ные расстройства, явления навязчивости, деперсонализацион-ные, ипохондрические, паранойяльные расстройства (также обычно относимые к кругу психопатоподобных).

Следующий период — параноидный с явлениями психического автоматизма и бреда воздействия. При дальнейшей генерализации симптоматики наступает парафренное видоизменение клинической картины психоза. Развитие завершается присоединением кататонических явлений.

Подобный единый стереотип развития процесса содержится в каждой форме прогредиентной шизофрении. В зависимости от совокупности условий реализации процесса заболевание может на неопределённо длительное время ограничиться лишь редукцией энергетического потенциала (простая форма) или неврозоподобными/психопатоподобными изменениями (гебоидная, паранойяльная, деперсонализационная формы). В других случаях реализация стереотипа [течения] идёт дальше — к развитию психического автоматизма и бреда физического воздействия (параноидная форма). При полной реализации [стереотипа] возникают парафренные расстройства и, наконец, кататонические как выражающие генерализацию процесса.

В ряде случаев заболевание протекает столь интенсивно, что все перечисленные периоды быстро следуют один за другим, и порой их бывает трудно уловить. Данное обстоятельство указывает на злокачественное течение шизофрении (ге-бефренная форма), но и в этой форме обнаруживается преобладание то параноидных, то кататонических расстройств, свидетельствующих о разной степени генерализации процесса. Быстрая смена первых периодов развития шизофрении наблюдается также при возникновении её в пожилом или старческом возрасте. Таким образом, формы этой болезни выражают типичный стереотип, патокинез развития прогредиентной шизофрении. Формы прогредиентной шизофрении есть виды возможностей её реализации и развития при тех или иных обстоятельствах. Их самостоятельность относительна и зависит от совокупности условий, из которых наиболее изученными являются факторы возраста. Мы знаем, что в юношеском возрасте преобладает течение по типу пролонгирования первого этапа (простая форма) или по злокачественному типу быстрой смены, вплоть до конечного [состояния], всех периодов развития шизофрении (гебефрения). В зрелом возрасте, напротив, течение развёртывается медленно, про-лонгированно. При этом особенности проявлений каждого из периодов развиваются во всех своих клинических деталях. В позднем возрасте смена [этапов] вновь происходит быстрее. Следует отметить, что роль возрастного фактора в клиническом формообразовании и течении психозов изучена довольно полно. В своё время К. Калъбаум, пользуясь им одним, пытался создать нозологию психических болезней. Известно, что в юношеском возрасте шизофрения может протекать благоприятно, проявляясь только стойкими неврозоподобными явлениями. Такое благоприятное течение может отмечаться и в детском возрасте. Следовательно, не только возрастной фактор обусловливает особенности реализации стереотипа развития прогредиентной шизофрении. Не меньшую, а может быть, большую роль в реализации стереотипа развития играют наследственность — конституция, исходное состояние организма перед возникновением болезни, а также условия существования уже заболевшего человека. Вероятно, многие другие факторы также имеют не меньшее значение, но они, как и названные, ещё далеко не изучены. Понимание форм как относительно самостоятельных образований, как содержащих в потенции возможность при известных условиях полной реализации всего стереотипа прогредиентной шизофрении, обязывает нас к самому глубокому изучению прогноза в каждом отдельном случае. От владения прогнозом зависит наше вмешательство: терапевтическое и предупредительное.

[1] Транзитивизм (лат. transitus — переход, перемещение) — бредовой феномен в структуре синдрома психического автоматизма, проявляющий в убеждённости больного, что его переживания и ощущения воспринимаются помимо него ещё и окружающими. Прим. ред.