шизофрения

Промежуточная, легированная шизофрения

Лекция 10

Сегодня я остановлюсь на форме, которую, по-видимому, следует, рассматривать тоже в качестве самостоятельной.

Больная X., 56 лет
Наследственность. Мать была психически больна. В течение жизни у неё отмечались постоянные колебания настроения. Выраженный психоз — в 39 лет, после родов: была резко возбуждена, пыталась душить ребёнка; лечилась в психиатрической больнице, где через год умерла.
Отец энергичный, способный, всегда считался душой компании. Колебаний настроения у него не отмечалось.
В семье пятеро детей. Старшая сестра общительная, уравновешенная. У второй сестры в детстве были «нервные» припадки, но ночам её беспокоили кошмары; очень впечатлительная, обидчивая, невыдержанная. В жизни непрактична, безалаберна. Крайне трудна в общении. Уверена, что её не понимают, притесняют; дома временами ходит голая. Постоянно пишет жалобы на соседей, сослуживцев, ждёт результатов расследований по ним.
Третья сестра и брат здоровы, характером похожи на отца.
Больная с детства выделялась нелюдимостью, дружила лишь с братом. В школьные годы — застенчивая, замкнутая и неоткровенная. Ни с кем из членов семьи не делилась своим внутренним миром; была очень педантичной. Рано проявляла самостоятельность во всём, настойчивость. Возникало желание всё познать. Одновременно с обучением в школе занималась музыкой. Чтобы платить за уроки, работала. По окончании восьми классов общеобразовательной школы поступила в медицинский техникум с психиатрической специализацией. Считалась способной. Не терпела несправедливости, говорила, что у неё «повышенное чувство справедливости, которое иногда доходит до глупости». При этом не столько стремилась обеспечить своё благополучие, сколько «болела душой за других». Жила по принципу «все должны быть вместе». Стремилась к коллективу, но близких друзей не приобрела. Постоянно пыталась найти друзей с высокими духовными запросами. Презирала обеспеченность, никогда не стремилась хорошо одеваться, даже когда уже стала хорошо зарабатывать. Всегда было желание познать что-то новое. Часто посещала концерты, новые театральные постановки. По окончании техникума (больной 20 лет) работала в наркологическом диспансере. Была увлечена работой не столько потому, что её привлекала специальность, сколько из-за встреч с интересными ей людьми. Затем работала медсестрой в приёмном отделении одной из крупных больниц, где увлекалась уже самой работой. Старшие говорили ей, что её «так надолго не хватит», что она «быстро сгорит». За что бы больная ни бралась, всё делала с большим увлечением, не чувствовала усталости, однако всё быстро надоедало, ко всему пропадал интерес. Через полтора года поняла, что медицина — не её призвание. В двадцать один год поступила на курсы радиооператоров, по окончании которых работала на аэродроме. В то время переживала особый подъём, проявляла себя на работе с наилучшей стороны и была направлена в институт гражданского воздушного флота, где не прошла по физическим данным. Поступила в Ленинградский радиотехнический институт, в котором училась с 23 до 29 лет. Считалась способной, особенно хорошо успевала по математике, решала сложные упражнения безо всякого усилия, «на ходу». По-прежнему круг интересов был широк — музыка, искусство, лекции по различным отраслям знаний. Как и раньше, часто находилась в коллективе, но друзей не имела, мужское общество избегала, ухаживания мужчин отклоняла.
Колебаний настроения все эти годы не отмечалось. Всегда была активной, энергичной, без чувства усталости. Смело выступала против замеченных ею недостатков, хотя иногда не возникало желания отстаивать свою правоту, писать жалобы в какие-либо инстанции, как это было свойственно её сестре.
По окончании института работала инженером. Отличалась стремлением не стоять на месте, совершенствовать свои знания. Расширяла свой кругозор за счёт знакомств с людьми различных специальностей. Всегда была в курсе нового в науке.
Во время войны перенесла блокаду. Отказывалась от всех льгот, на которые имела право, как работавшая на военном заводе. Отдавала почти весь свой паёк голодавшим. Заболела психически, находясь в эвакуации в возрасте 36 лет. О том периоде имеются очень скудные сведения (X. о болезни ничего не сообщает). Известно лишь со слов сестры, что заболевание началось остро. Больная резко возбудилась при отказе директора завода отпустить её в Москву, набросилась на него с ножом, грозила убить. Была направлена в психоприёмник и привезена в Москву, где её поместили в психиатрическую клинику в состоянии резкого психомоторного и речевого возбуждения. Состояние больной характеризовалось возбуждением со скачкой идей, многоречивостью, отвлекаемостью без повышенного аффекта — преобладали раздражительность, злобность и агрессивность. Первое время недружелюбно относилась к сестре, была малодоступной, на вопросы почти не отвечала: «Пусть отвечают те, кто меня сюда привёз»; при этом добавляла: «Вёз шофёр в картузе, а потом в пилотке, значит, имеет отношение к лётному делу, полёт, лёт, вылет — вот я и вылетела». Держалась в стороне от других больных. Затем стала более контактной, шумной, многоречивой; речь была полна символики, витиеватая, отмечались ассоциации по созвучию. Режиму не подчинялась. Была легко возбудима, во время возбуждения цинично бранилась, проявляла негативизм, временами — манерность и дурашливость. Врачи отмечали в поведении больной много особенностей, напоминавших проявления гебефрении. Осознание болезни отсутствовало. Мало спала, была истощена, выглядела утомлённой.
Если в начале пребывания в больнице возбуждение было ближе к кататоническому с гебефренными чертами, то в последующем на первый план выступили маниакальный аффект со стремлением к деятельности и общению с людьми. Была суетлива: то стремилась помочь больным, то предлагала свои услуги персоналу, наводила порядок среди больных, делала замечания. Вместе с тем при свидании с сестрой отказывалась от родства с ней, кричала, что это не её сестра, а сестра врача. Однажды сказала, что её брат жив и находится где-то в больнице. Злобно относилась к одной из пациенток, настраивала против неё других больных. Постепенно возбуждение и злобность спали. Была деятельна, многоречива; временами становилась более спокойной и упорядоченной, охотно работала, всегда была чем-нибудь занята. Говорила, что любит «находиться среди раздражителей», — они не дают застаиваться её мыслям. Отмечалась крайняя отвлекаемость. Появилась переоценка собственной личности, не слушала врача, пыталась всё время говорить, сама легко возбуждалась и раздражалась. За все одиннадцать месяцев пребывания в клинике улучшения не наступило; выписана сестрой вопреки советам врача.
Дома возбуждение усилилось, говорила без умолку, нарастали раздражительность и злобность; через месяц снова была помещена в психиатрическую больницу, где пробыла около месяца в состоянии возбуждения, выписана по настоянию сестры. Через две недели опять стационирована в больницу, где отмечалось резкое психомоторное возбуждение с бессвязной речью, недоступностью, злобностью и раздражительностью. Перед стационированием дома поссорилась с соседкой, выбежала полуголой на улицу, где вела себя неправильно, была задержана милицией. В больнице контакту недоступна, речевое возбуждение сменялось кратковременными периодами моторной заторможенности, когда лежала с закрытыми глазами, отмечались мутизм и негативизм. Проведено пять сеансов ЭСТ. Состояние больной улучшилось: стала менее суетливой и многоречивой; вместе с тем постоянно отмечала различные недостатки в больнице. Критика к болезни отсутствовала.
Вскоре вновь возникла вспышка психомоторного возбуждения. Лечение было продолжено. Стала спокойнее, выписана вопреки совету врача.
Дома состояние больной спустя короткое время выровнялось, и (после 1,5 лет болезни) она стала такой же, как прежде. Устроилась инженером в лабораторию, с работой справлялась хорошо, считалась творческим работником. Снова выявился широкий крут разносторонних интересов, хотя стала ещё более одинокой. Имела только одну знакомую (такую же замкнутую, как и сама больная). К себе домой никого не приглашала. Если у отца были гости, избегала встреч с ними. Постоянно говорила о людской несправедливости, иногда была резкой и грубой, временами высказывала мысли, что к ней плохо относятся на работе. Вместе с тем десять лет проработала на одном месте.
В возрасте сорока восьми лет познакомилась с мужчиной. Проявила огромную энергию для устройства совместной жизни. Однако вскоре этот мужчина умер. К его смерти отнеслась безразлично, на похоронах не была, никогда в разговоре его не упоминала. Перешла на работу в научно-исследовательский институт. Быстро зарекомендовала себя положительно. Проявляла широкий кругозор: к ней можно было обратиться с любым вопросом и получить исчерпывающий ответ, её называли «ходячей энциклопедией». Несмотря на её сварливость, постоянные поучения, к ней относились хорошо. Своим внешним видом и поведением вызывала недоумение у сотрудников. Будучи материально обеспеченной, одевалась очень небрежно, много лет ходила в одном и том же костюме. Никогда и ни с кем не вела разговоров, кроме как о работе. Во время обеденного перерыва всегда куда-то убегала и съедала свою еду в стороне от других. Беспощадно боролась с праздными разговорами, называя их «преступлением».
В последние годы всюду ходила одна, но крут интересов оставался прежним: не пропускала ни одной премьеры, посещала все лекции по кибернетике, радиоэлектронике, медицине и др. Знала всех видных учёных. Однако домашним бытом не интересовалась, приходила домой лишь спать.
По словам сестры, комната больной находилась в антисанитарном состоянии, и если сестра не наведёт в ней порядок, то сама больная этого никогда не сделает. С соседями X. совершенно не общалась, жила отшельницей. К жизни не была приспособлена. Совсем не делилась с сестрой своими планами и мыслями, например, не говорила ей, когда едет в отпуск. Отпуск проводила безалаберно, уступала другим сотрудникам летние месяцы, оставляя себе позднюю осень.
Не проявляла никакой заботы по отношению к сестре, ни разу даже не навестила её, хотя знала, что та длительное время тяжело болела. Объясняет это тем, что так как она сама предпочитает переносить трудности одна, не требуя ни от кого помощи, то и другие не должны требовать ни от кого поддержки. Говорит, что у неё «нет заботливых чувств».
В конце прошлого года больная поехала отдыхать на юг и там вновь заболела (вторая вспышка через 19 лет после первой). Заболевание началось остро. Показалось, что за ней следят. Уехала с юга, вернулась домой возбуждённой, беспокойной, осунувшейся. Почему-то сказала сестре, что была в командировке в Варшаве. Ходила по улицам, озираясь; просила сестру проводить её на работу. Сказала, что одна из сотрудниц на её работе, наверное, шпионка, так как угостила её рыбой из Франции. Боялась выходить из дома. Однако с работой не только продолжала справляться, но и сумела в течение месяца выполнить объём работы за весь квартал. Стала суетливой, подвижной, многоречивой. Накануне стационирования куда-то исчезла. Сестра разыскивала её с помощью милиции. Через неделю сама вернулась домой в неузнаваемом виде — грязная, оборванная, голодная. Сообщила, что ездила в Киев, но не объяснила, с какой целью. У сестры легла спать, не раздеваясь; ночью всё время подбегала к двери, затем обессиленная уснула. Проспала три дня. Была стационирована в больницу.
В отделении подвижна, суетлива, многоречива. Глаза блестят, лицо гиперемировано. По мере продолжения беседы говорит всё громче и быстрее, выражая своё недовольство стационированием. Разговаривает раздражённым тоном, отказывается сообщать какие-либо сведения о себе. Заявляет, что если врач интересуется ею, то может всё узнать у родственников или в старой истории болезни. По её мнению, она здорова, как никогда, и если признаком болезни считать её говорливость, то «надо всех говорливых отправлять в психиатрические больницы». Приводит следующий аргумент: если сестра принимает за болезнь её нежелание работать в коллективе стяжателей, людей, думающих лишь о своём благополучии, а не о повышении квалификации, тогда сестра права. Говорит, что не собирается лечиться, так как боится потерять свою энергию, колоссальную трудоспособность и умственную силу, ведь тогда она не сможет читать по восемь газет и три журнала в день, а также посещать все интересующие её лекции. Отмечает, что интересует её всегда многое: в частности, она хочет слушать лекции Опарина, Берга и других видных учёных; никто этого права у неё не может отнять. Удивлена, как врач может быть не в курсе, что недавно в университете читалась лекция о применении кибернетики в медицине. Утверждает, что не стесняется «ярлыка психиатрической больницы», что это обогатило её ещё во время первого пребывания, и теперь она вынесет массу впечатлений. Сожалеет, что врач в приёмном покое не разобрался в её состоянии и поместил в больницу. Заявляет, что когда она выпишется, то тот врач должен будет краснеть при встрече с ней. Считает, что «вообще врачам надо больше смотреть пьес, где показывается психиатрический быт».
Держится с чувством собственного достоинства и превосходства. Часто с пафосом произносит обличительные речи, подмечает недостатки в работе отделения. Иногда во время беседы настороженно оглядывается; как-то при этом спросила у врача, не кажется ли ему, что их беседу могут «зафиксировать и заснять, чтобы показать по телевизору». Пытается доказать, что в ряде учреждений «такие установки» используются, но тут же с поспешностью добавляет, что уверена, будто это у неё «бред и галлюцинации». Временами добродушна, однако чаще раздражительна и беспощадна в своём обличении. В курсе всех событий, происходящих в отделении; избирательно общается с больными, ведёт с ними длинные беседы, а потом сообщает врачу, что после её бесед больные поправляются. Выраженной моторной реакции не отмечается. Много читает. С врачом держится подчёркнуто вежливо, однако никаких сведений о себе не сообщает. Считает некорректным то, что врач уже несколько раз возобновляет разговор о её биографии, когда она ясно даёт понять, что это её не устраивает. От лечения отказывается. Остаётся недоступной. Продолжает быть подозрительной, бросает фразы типа: «А Вы разве станете отрицать, что за нами никто не наблюдает?» Вносит ряд предложений по системе обслуживания. Полагает, что в наш век электроники техника в медицине должна применяться гораздо шире. Отказалась от ЭЭГ-обследования, пояснив, что её мозг находится под особым контролем, что она принимает участие в «сложном эксперименте биологической радиосвязи».
Начала получать стелазин. Через две недели стала менее раздражительной. Ведёт светский разговор, упорно избегая затрагивать тему болезни, по-прежнему считает себя здоровой. Через две недели стала чаще упоминать о кибернетике, радиосвязи. С улыбкой сообщила, что в отделении происходят «интересные вещи»: стоило ей утром захотеть фасолевого супа, как на обед оказался именно он. Не считает это случайностью. Заявила, что мир скоро увидит опубликованную работу, которая проводится ею совместно со специалистами.

Как только несколько улучшилось состояние больной, она сама изъявила желание рассказать врачу о необычных вещах, которые с ней происходят. Ещё осенью, будучи на курорте, она внезапно поняла, что оказалась включённой в цепь экспериментов. С тех пор она себе больше не принадлежит, её действиями и желаниями руководит какой-то центр. Раньше она не могла об этом говорить, теперь же поняла, что настало время разглашения тайны: «Раз появилось желание, значит дано разрешение». Почему именно её включили в эксперимент, а не кого-то другого, видимо, объясняется индивидуальными качествами её мозга, который подвижен; сама же она достаточно интеллектуальный человек с многогранными интересами, а именно это и нужно для эксперимента. За семь дней, по условиям задания, она, по её словам, пережила период, по насыщенности эмоций равный не менее чем двум-трём годам жизни. Кроме того, за это короткое время ей привили все существующие психические болезни; к тому же имели место периоды, когда её психическое состояние было перенесено на других больных. Отмечает, что все события, которые происходили с ней с момента отпуска на юге, являлись не случайными, а намеренными. Все последующие события также развивались по строго продуманной системе. Всё было разыграно «как по нотам», начиная с её поездки на юг. Поясняет, что совершенно не собиралась ехать в Сухуми, но вдруг помимо своей воли поехала на вокзал и купила билет именно до Сухуми. Её разговор в санатории, который был связан с ватой, находившейся у неё в сумке, тоже произошёл неспроста, это был намёк на её необычную энергию, ведь ватт — это единица измерения мощности. По возвращении в Москву имела место история с Домом учёных, которая также была разыграна: со второго этажа ей специально сбросили пригласительный билет, тогда как раньше пропускали без пропуска, а это означало, что она должна ехать к себе «домой на Ордынку-Солянку»; «упомянули ещё имя соседки». Рассказала, что в перерыве больная шумно приветствовала конферансье за его хорошие выступления, но оба они прекрасно понимали, о чём шла речь. По дороге домой замечала, что её охраняла милиция, и она была благодарна за это. Видела, как по дороге её приветствовали люди «шапочками по-особому».
Сообщила, что затем «по приказу» она уехала в Киев, где семь дней ничего не ела: «Так было нужно, видимо, еда влияет на психику». В купе «якобы случайно» она встретилась с венгром; [это значит, что] основным участником «эксперимента» является Венгрия. И в больнице она находится, по её словам, потому, что «так надо». Более подробно об «экспериментах» не рассказала, так как «для этого нужна соответствующая обстановка». Заявила, что ей, видимо, придётся потом поехать в Венгрию.

Добавила полуиронически-полушутливо: «Вот труд». Пояснила: инструктор не доверил ей клеить папки, а учёный доверил ей свой научный труд, не побоялся с ней разделить славу.
Со стороны соматики — начальные явления атеросклероза, тран-зиторная гипертония.
(Входит больная.)
— Вы сейчас имеете возможность обратиться сразу ко всем психиатрам.
— Да что Вы говорите! Если у нас так мало психиатров, то это очень приятно.
— Как Ваше здоровье?
— Здоровье у меня очень хорошее сейчас. Я бы хотела, чтобы это слышали от меня все окружающие здесь.
— Что можете сказать о пребывании у нас?
— Я могу сказать, что дисциплина на очень низком уровне, медицинские сестры либо не понимают своих обязанностей, потому что они ведут себя несколько не так: приходят, сидят, особенно в наблюдательных палатах, смотрят неизвестно на что, о чём-то думают, во всяком случае, даже не знают, на какой кровати лежит та или иная больная. Придёт медсестра, встанет посередине палаты и спрашивает: «Где такая-то больная?» Я лежу, все молчат. К сожалению, я не могу ответить, потому что не интересуюсь формой, меня интересуют больные как личность, с ними интереснее поговорить. Я даже думала какое-нибудь заболевание найти в самой себе, как-нибудь заболеть чем-нибудь, чтобы дольше полежать. Очень интересно было вначале. Оказывается, достаточно один месяц полежать в беспокойной палате — не знаю, почему я подобное впечатление произвела, потому что на меня не обращали внимания. Потом задала вопрос лечащему врачу: «Если привезли в больницу для того, чтобы не замечать меня, тогда моё местонахождение правильно, а если привезли для того, чтобы лечить, тогда на другой день перевели бы в другое отделение, за что я очень была бы благодарна».
— Помогла Вам больница?
— Да. Я считаю, что каждому человеку не мешает побыть здесь. Теперь все очень нервные. Я не говорю обо всём мире, но почти каждому человеку земного шара не мешает принимать некоторое лекарство, потому что оно уравновешивает человека, делает менее раздражительным. Я говорю врачу, что она нашла правильное лечение таких сверхтяжело больных, как я. Я считаю, что это большой плюс. Она могла назначить какой-то ужасный укол. Я решила, что поскольку я работаю в какой-то обстановке коллективной, испытывают меня на раздражение, почему не воспользоваться любезностью врача, которая согласилась меня лечить, тратить эти современные лекарства на таких почти здоровых людей. Это почти политический момент. Правильно?
— Вам необходимо было лечиться в больнице?
— Это очень трудный вопрос, потому что я не знаю, нужно ли сюда лечь, потому что те обязательства, которые хотели выявить на работе, не помогли. Но не знаю, именно потому, что легла в больницу, а дома почти не была. На этот вопрос я не смогу ответить — нужно или не нужно? Но стелазин я в другом месте не получила бы. Так что есть какой-то плюс с этой точки зрения.
— Необычных ощущений, переживаний не было у Вас перед поступлением в больницу?
— Нет. У меня было такое состояние: если меня везут, надо ехать, потому что могу вызвать агрессивное состояние у тех, которые везут, надо будет тогда трёх больных везти в больницу.
— Особых переживаний не было?
— Как человек, я очень люблю всё новое, хотела посмотреть, а как у нас в таких больницах? Они определяют здоровье научных работников, которые нам очень нужны.
— Похоже было Ваше состояние в этот раз и прежде?
— Я не хочу вспоминать, потому что не понимаю, почему я стала больна. Тут есть некоторые нарушения, о которых я не могу говорить, но в своё время Вам станет ясно. Тут есть некоторые...
— Кибернетическое?
— Нет, связанное с некоторыми научными исследованиями.
— С воздействием?
— С некоторыми научными исследованиями. Это не бред, а истина. А вообще это...
— Влияние на других, передача мыслей?
— Разумные мысли надо передавать. Профессор говорил: «Вы логично мыслите, но убеждать других логично мыслить — это безнадёжное дело». По законам логики надо жить, но других учить — он считает, что это бесполезно, не знаю почему.
— Какие планы у Вас на будущее?
— Каждый человек, который работает, хочет выполнить план. А кроме того, конечно, мне бы хотелось, чтобы кибернетика была на службе психиатрии.
— Это помогло бы?
— Да-
— В каком отношении?
— Я не совсем знаю: все присутствующие здесь пошли по призванию?
— По призванию.
— Это очень важно. По тому, как врачи разговаривают с больными в отделении, у меня впечатление, что они не все с удовольствием разговаривают. Может быть, у них времени нет, это другой вопрос, но другие нашли бы время. Может быть, если бы я не видела работу, у меня бы не было таких мыслей. Но если я видела работу врачей, которые могут не уйти из клиники, ночью разговаривают с беспокойной больной, и больная успокаивается, и не надо никаких ванн, никаких лекарств. Я не могу сказать обо всех, но с некоторыми приходилось сталкиваться и мне было очень обидно, потому что если психиатр пошёл не по призванию... терапевт — как-то обойдётся, а в психиатрии надо, чтобы пошли с тонким интеллектом, понимали психологию людей. Если терапевт не знает, — не так важно, а врачи-психиатры должны знать жизнь во всех её проявлениях, красоту жизни, внушить эту красоту больным. Это сложнейшая профессия, с моей точки зрения.
— Спасибо. (Больная уходит.)
Состояние больной в настоящее время маниакальное с некоторой экзальтацией и временами с разорванностью речи. Больная довольно доступна. В течение жизни она переносит второй однотипный приступ. Но развитие её заболевания и клиническая картина далеко не полностью совпадают с таковыми при периодической шизофрении.
Почти с детства у больной обнаруживаются изменения личности гораздо большие, чем глубоко шизоидные, скорее идентичные изменениям при вялотекущей шизофрении. В течение всей жизни больная была странной, чудаковатой, выраженной аутисткой, эмоционально холодной. Помимо этого у неё всегда обнаруживались элементы паранойяльное™. Она постоянно ригидно боролась за торжество справедливости, отличалась чрезмерной странной педантичностью. Её широкий кругозор, разнообразие интересов имели характер скорее гиперактивности, а не эмоциональности. Вместе с тем перечисленные особенности были почти непрогредиентными. Каким у неё характер сложился в юношеском возрасте, таким остаётся и теперь. По своему общему виду приступы психоза у нашей больной сходны с приступами периодической шизофрении.
Два приступа психоза у больной протекали сравнительно непродолжительное время. Клиническая картина их складывалась из маниакального аффекта, кататонического возбуждения, отдельных явлений психического автоматизма и бреда. Но развитие периодической шизофрении должно происходить с последовательной закономерностью. Первоначально возникают аффективные расстройства, затем — образный бред с фрагментами психического автоматизма, в дальнейшем — фантастический бред, онейроид и кататонические расстройства. Если пользоваться терминологией С. и О. Фогтов, развитие приступов периодической шизофрении должно происходить экономически, то есть с последовательной закономерностью. Такой последовательности в развитии приступа у нашей больной нет. Первоначально, при развитии первого приступа, у неё возникло кататоническое возбуждение, а затем уже — маниакальное состояние. Следовательно, здесь стереотипа, характерного для приступов периодической шизофрении, не было. Такое же нарушение последовательности обнаруживается и во втором приступе: болезнь началась с бреда воздействия, психических автоматизмов, а в конце приступа возникло маниакальное состояние.
Такое не экономическое, а метаболическое, то есть непоследовательное, развитие расстройств в приступе характерно именно для подобного рода форм шизофрении.
Таким образом, в отличие от типической периодической шизофрении при описываемой сейчас форме обнаруживаются постоянно существующие, возникающие почти с детства, изменения личности типа глубокой шизоидии, [подобные изменениям, характерным для] вялопротекающей шизофрении или постоянной паранояйльности, как правило, безо всякой прогредиентности. На фоне подобного типа постоянных изменений периодически возникают приступы психоза с картиной, схожей с периодической шизофренией. Но если при периодической шизофрении первые приступы кончаются глубокой ремиссией или полной интермиссией, то у описываемых больных после приступов обнаруживаются всё те же глубокие изменения личности, какие имелись у них и до приступа.
Подобное заболевание первоначально было описано В. Манъяном. Оно им относилось к дегенеративным психозам.
Сравнивая эти психозы с периодическими, возникающими у дегенератов, /'. Шюле писал: «...тогда, как и здесь, психоз начинается и кончается бурно, но там существует наклонность к выздоровлению, здесь же остаётся невротическая конституция».
То же самое обнаруживается и у разбираемой больной. В отличие от периодической шизофрении приступы у неё кончаются не ремиссией или интермиссией, а свойственным ей почти с детства глубоким психопатоподобным состоянием. Процент болеющих шизофренией ближайших родственников (родители, братья, сестры) у таких больных самый высокий по сравнению с больными прогредиентной и периодической шизофренией. Процент совпадения форм шизофрении среди ближайших родственников тоже самый высокий.
Изложенные особенности клиники и течения этой разновидности шизофрении, указывающие на значительные отклонения в её патогенезе, как по сравнению с прогредиентной шизофренией, так и периодической, ставят её в положение самостоятельной формы. В своё время Г. Шюле по этому поводу говорил: «Быть может, в физиологической классификации будущего удастся уложить эти антропологически видоизменённые меланхолии и мании в один ряд с другими психозами. В настоящее время, руководствуясь клиническими принципами, мы должны отнести их в отдельное место». У такого рода форм нет общепринятого названия. Согласиться с прежним названием «дегенеративная» невозможно — оснований для утверждения «о вырождении» здесь нет. Не говоря уже о том, что обозначение «дегенеративная» вытекает не из клинического своеобразия, а из этиологии и патогенеза, ещё совершенно неизвестных. «Семейная» тоже не подходит: «семейными» бывают и пролонгированные, и периодические шизофрении. Атипическими, смешанными называют все периодические шизофрении. Лучше подходит название «промежуточная», как находящаяся между прогредиентной и периодической. Ещё лучше «легированная», то есть «сплавленная». Правда, некоторые авторы так называют тоже всю периодическую шизофрению. Обозначение «сплавленная», «соединённая» наиболее полно отражает её клинику, в которой обнаруживаются постоянные изменения, свойственные прогредиентной шизофрении (психопатоподобные, аналогичные изменениям при вялотекущей шизофрении, или паранойяльные), и приступы, совпадающие по картине с периодической шизофренией.
В соответствии с нашим ростом знаний особенностей этой формы она обнаруживается гораздо чаще.
Больной Т., 23 года
Дед по линии матери был странным, «заговаривался», совершал необычные поступки, никак их не объяснял. Однажды внезапно стал душить нашего больного. Мать эгоистичная, всегда делала так, как хотелось ей; плаксива, вспыльчива. Не могла сказать правду в глаза. Часто ссорилась с соседями и родственниками.
В настоящее время стационирована в психиатрическую больницу. Четыре тётки по линии матери постоянно лечатся у невропатологов. По характеру раздражительные, вспыльчивые. Двоюродный брат больного странный, «философ», нигде не работает.
Т. родился в срок, в детстве перенёс рахит. По характеру был застенчив, стеснителен, отличался медлительностью. Не любил шумных игр, стеснялся девочек, играл только с мальчиками. Ещё в дошкольном возрасте стал задумываться над проблемами мироздания, считал, что везде пустота, всё далеко, непостижимо. В такие моменты ему становилось жутко. Представлял себе Галактику как будто со стороны. Такие состояния длились по несколько минут, потом забывал, никому о них не рассказывал. В семь-восемь лет приходила мысль, что нужно прожить «не простым смертным». При этом появлялись «радужные надежды и ликование в груди». Подобные состояния возникали часто, несколько раз в месяц. Временами кому-либо из товарищей что-то доверял, но вскоре жалел об этом. Во время разговора с ребятами часто сочинял неправдоподобные истории, объяснял это тем, что не хотел отставать от товарищей.
Всегда стремился к самостоятельности; был нетерпелив; если что-то не получалось, бросал. В школе с семи лет, учился хорошо. Лет с 11—12 стал учиться хуже, мало уделял внимания урокам. Стыдился родных из-за своих плохих отметок. Был впечатлительным. Настроение на короткие периоды понижалось. В шестом классе получил переэкзаменовку на осень, но было лень заниматься и поэтому остался на второй год. В школе с ребятами не дружил. В классе часто ссорился, старался держаться подальше от одноклассников. Родственниками был переведён в другую школу, где успевал неровно; если заинтересовывался каким-нибудь предметом, то учил его, получал четыре и пять, а затем остывал. В шестом классе увлекался радиотехникой, мастерил радиоприёмники, часто крал у матери деньги на покупку деталей. Сконструировал приёмник, за который получил значок «Юного техника», но вскоре и это занятие надоело.
В 16 лет стал вновь задумываться над смыслом жизни, много размышлял, но к определённому мнению не приходил. Интерес к философским проблемам не оставлял и в последующие годы. Сопоставлял всё виденное им, «открывал много самых различных истин». Самостоятельно открыл, что жизнь состоит из борьбы, противоречий, а потом прочёл об этом в книгах по философии. Своими мыслями делился с немногими избранными товарищами, обычно старше его по возрасту, но больше всего с двоюродным братом, которого всегда считал очень умным. Собеседникам нравилась логичность его рассуждений, не раз слышал похвалы по этому поводу. Решил стать писателем, считал, что у него это получится. Пришёл к выводу, что для этого он должен узнать жизнь во всем её разнообразии, как поступали все «крупные писатели».
Шестнадцати лет, оставив школу перед самыми экзаменами, решил идти работать. Устроился на завод учеником слесаря. С работой справлялся, но окружающая обстановка не нравилась. Обнаружил много несправедливостей. Считал, что все формально относятся к работе. Настроение было плохое, угнетённое, не хотелось ничего делать, появились мысли, что не стоит жить. Сколько времени это продолжалось, сказать затрудняется, но отмечает, что после 16 лет у него начались заметные колебания настроения. Бывали периоды подавленного и повышенного настроения, имели место также состояния без выраженного изменения настроения. И в подавленном, и в повышенном настроении ему были свойственны самоанализ и самобичевание.
Пытался учиться в вечерней школе, но бросил, так как испытывал трудности. Перешёл работать слесарем на автозавод. Настроение выровнялось. С тех пор сменил много мест работы: почти везде видел много несправедливостей, «не привык молчать об этом», был принципиален, прямолинеен. Никогда не скрывал своего мнения о мастерах, им в глаза говорил об их недостатках. Ссорился с рабочими, если считал, что они поступают неправильно. Менял места работы также для того, чтобы «по-настоящему изучить жизнь», постоянно искал смысл жизни, отмечалось непостоянство интересов, однако основной интерес сохранялся, а именно: задумывался над тем, как сделать отношения между людьми «красивыми», пытался проникнуть в смысл этих взаимоотношений. Понимал, что они не такие, какими бы он хотел их видеть: многим не хватает естественности, существует множество условностей. Пытаясь найти смысл жизни, стал читать книги из серии «Жизнь замечательных людей», Мопассана, Лондона, Бальзака, Вольтера; сравнивал описания этих писателей с настоящим временем, находил много общего. Пробовал читать сочинения Маркса, но плохо их понимал. Часто думал о будущем общества, «логически фантазировал» на данную тему. Эти фантазии шли параллельно с мыслями о реальной жизни, зависели от его воли. Пытался обсуждать вопрос о смысле жизни с товарищами и знакомыми. Выпивал на заводе с рабочими, однако по работе всё старался делать хорошо.
В 20 лет был призван в армию.
С первых же дней было трудно нести службу, но старался не отставать от других. В свободное от службы время «открывал философские истины», свои мысли излагал в письмах двоюродному брату-«философу», писал ему даже стихи. Путём «тщательного анализа и размышлений» пришёл к выводу, что, в конечном счёте, всё, что происходит в жизни, правильно. Пытался понять сущность государственной армии, видел в ней много противоречий, был огорчён этим. Старался сам быть дисциплинированным, замечал много недостатков в других, из-за чего часто происходили ссоры. На душе было тяжело, среди окружающих чувствовал себя одиноко, ничего не хотелось делать, с трудом поднимался по утрам. Заставлял себя выполнять работу, нести службу. Плохо спал ночами, часто думал о доме. Вспоминал о матери, жалел о том, что грубил ей раньше. Однажды ушёл в самовольную отлучку, за что был наказан, чем был доволен, так как думал, что если его посадят в тюрьму, то он лучше узнает жизнь, пополнит свои наблюдения. Настроение было подавленным, не хотелось идти на службу, свои обязанности выполнял через силу.
Часто ощущал «горение» в груди. Настроение ещё более ухудшилось, размышления об истине, смысле жизни, государственном устройстве сделались непроизвольными, нередко шли потоком, временами мысли в голове путались. Иногда появлялся страх того, что он может умереть. В теле ощущал «отягощение», испытывал давление в сердце. Был направлен в госпиталь. По дороге прощался с жизнью. В госпитале почувствовал, что сердце увеличено, затем ощутил сильную слабость. В голове возник мысленный голос, «не звучащий», внушённый ему, сообщавший, что он должен бороться за мир, предотвратить третью мировую войну. Настроение улучшилось, почувствовал в себе прилив сил, понял, что он велик, любая область науки и любая деятельность ему доступны. Повышенное настроение длилось около двух недель. Затем настроение опять понизилось. После консультации психиатра был уволен из армии.
По приезде домой был груб с матерью, раздражали её вопросы, испытывал сильную тревогу, болело сердце, появилась назойливая мысль о том, что он должен вспомнить имя соседа, иначе долго не проживёт. Через несколько часов вспомнил это имя, но тут же возникла другая подобная мысль; сопоставлял дела людей с их характерами. Делал это против воли. Сравнивал людей и мысленно видел, что они звери, наяву же видел, что они люди. Однажды стал заявлять, что он удав, видел, как у него меняется блеск глаз, и что окружающие смотрят на него пугливо. Форму своей головы ощущал похожей на змеиную. Хотел отвлечься, отогнать эти мысли, думал, что всё это сделано при помощи радиотехники. Потом стал ощущать себя «прибором»; казалось, что его «мысли через глаза управляют людьми». Старался отогнать мысль, что он аппарат. Внутри постоянно чувствовал борьбу и желание отогнать навязчивые мысли, вспоминал их как не свои, но они вновь появлялись, как будто под воздействием чужой воли.
Через некоторое время устроился на завод. Настроение оставалось тяжёлым, угнетённым. Месяца через два стал замечать, что люди опасаются его. Видел это по выражению их лиц, поступкам. Считал, что его не понимают, когда он излагает свои взгляды. Стал замечать, что над ним смеются, подшучивают. Казалось, что только стоит о чём-то подумать, как тут же его мысли повторяют. В дальнейшем, в течение года, состояние было ровным, обычным.
Полгода назад появился страх, что его могут наказать за разоблачение в цеху, так как он постоянно говорил о неполадках. Рабочие в завуалированных фразах говорили ему о возможных последствиях; понимал, что эти фразы относятся к нему. В голове было много мыслей, которые путались, возникали параллельно. Временами слышал как в его адрес бросали презрительные слова: «телёнок», «алкоголик», «гениальность».
Настроение было подавленным, возникала сильная тоска, находился в «душной атмосфере». Появлялся страх, что может сойти с ума или что с ним случится что-то плохое. Стал считать себя «чудовищем», потому что «боролся с собой внутри себя». Беспокоили тяжесть и давление в груди, как будто кто-то «вливал холод». Сам обратился к психиатру и был помещён в больницу.
При поступлении держался спокойно, подолгу беседовал с тяжёлыми больными. Во время беседы много рассуждал, детально передавал «факты» несправедливости, которые «ещё имеют место в жизни», подозрительно относился ко всем расспросам врача. Первое время настроение было подавленным.
Через несколько дней настроение повысилось, чувствовал подъём. В последующие дни стал напряжённым; на вопросы врача отвечал грубо, односложно: типа «конечно, конечно». Заявлял, что разговаривать не желает. Временами становился возбуждённым, громко смеялся, пел, выкрикивал нецензурные слова, заявлял что «Табак» — это его кличка. Громко кричал, что у него «есть слово», и раз оно у него появляется в голове, то «насилия не должно быть».
Затем внезапно стал тревожным, подозрительным; настороженно заявил врачу, что его подозревают, за ним следят.
Настроение неустойчивое; с трудом может сосредоточиться; мысли путаются, происходят наплывы; кажется, что «здесь разыгрываются какие-то сцены», «всё делается со значением», что больные к нему как-то особенно относятся, делают знаки, переговариваются о нём.
С переводом в другое отделение утверждал, что врач — шпион, что среди больных также есть шпионы, агенты американской разведки. Заявлял, будто часть сотрудников вела наблюдение за этими агентами, сам же он должен тщательно скрывать свою профессию. По взглядам и жестам некоторых больных догадывался, что ему надо делать. Объяснял, что врача также принял за «агента капитализма», поэтому ничего не хотел ему говорить. Замечал это по особым знакам. Затем всё внезапно прошло. Однажды утром проснулся и понял, что «это» ему казалось, было проявлением болезни. В течение последующего месяца состояние оставалось однообразным. С критикой относился к перенесённому заболеванию. Был выписан. При выписке настроение ровное.
Работал, находился на поддерживающей терапии. Через две недели настроение ухудшилось, появилась тоска, на душе было тяжело, плохо спал, не мог работать. Согласился лечь в больницу.
При поступлении настроение подавленное, ощущал тяжесть в груди — «не продохнёшь». Жалуется на то, что в голове нет никаких мыслей. Иногда думает, что он неспособный, никчёмный, «хуже всех», не заслуживает хорошего отношения к себе. Бывает так тяжело, что не хочется жить.
В последующие дни настроение неустойчивое: когда на один-два дня оно повышается, считает себя гениальным, кажется, что может со всем справиться. Видит сны о контрразведке, себя — участником этих событий. Временами возникают навязчивые воспоминания о прошлом. Пытается с ними бороться. Настроение остаётся преимущественно пониженным; считает, что он отупел, «растерял свои способности». Говорит, что у него неопределённое состояние, он не чувствует себя хуже; временами появляется тоска, примерно в течение часа ощущает её как «одинокость», отдалённость от других людей; окружающее при этом физически отдаляется.
Себя чувствует как бы отгороженным ото всего, плохо понимает разговоры окружающих.
О перенесённом в прошлом болезненном состоянии говорит неохотно. Вспоминает, что считал себя тогда новым вождём, потом — Чернышевским. С удовольствием рассказывает о своих мыслях, рассуждениях — «смысле жизненных истин». Сожалеет, что уничтожены письма к брату-«философу», в которых «было много интересного», упоминались какие-то новые философские проблемы. Отмечает, что в будущем собирается серьёзно изучать философию. Держится в стороне от других больных. Находится в санаторном отделении. Просит выписать его домой.
(Входит больной.)
— Как теперь себя чувствуете?
— Хорошо.
— Всё прошло!
— Всё.
— Тоскливости нет!
— Нет.
— Она в этот раз недолго у Вас держалась!
— В этот раз, пожалуй, столько же.
— С чем можно сравнить Ваши фантазии, когда себя чувствовали гениальным, новым вождём и т. д. —с грёзами или со сновидениями !
— По-моему, это фантазии.
— Они сопровождались приподнятым состоянием, почти экстазом!
— Не совсем экстазом, но, во всяком случае, приподнятое настроение было. Я прочитал в армии «Основы философских знаний» и то, что вычитал оттуда, переработал в конкретной реальной обстановке; рассуждал так, что те вещи, которые я прочитал в этой книге [реальны] и представлял [их] вокруг себя.
— Как это происходило!
— Я именно сопоставлял, анализировал в соответствии с теми знаниями, которые получил. Они были, конечно, неправильными, исковерканными, нетрезвыми. Я задал себе вопрос: может ли человек параллельно мыслить? И пока ещё не ответил на него.
— Галлюцинаций слуховых не было!
— Слуховых не было.
— А какие были!
— Если можно назвать галлюцинациями: я, когда первый раз встал на пост, видел огонь вдалеке — он как будто приближался. Я думал — проверяющий дежурный идёт проверять пост. Я вскинул автомат, приготовился стрелять: «Стой, кто идёт?» Никто не откликнулся, а огонь приближался. Я несколько раз: «Стой, кто идёт?» Никого. Я тряхнул головой — огонёк оказался далеко в горах.

— Вы всегда чувствовали себя одиноким?
— Я чувствовал себя абсолютно одиноким, не мог делиться мыслями.
— Что мешало!
— Я думал, что превратно поймут, неправильно поймут или будут смеяться.
— И делились только с двоюродным братом?
— С двоюродным братом и до армии, и после армии делился сокровенными мыслями.
— Какого характера у Вас пониженное настроение?
— Это, по-моему, оттого, что я всегда пытался понять смысл жизни, истины и многое другое; мне не удаётся, и это вызывает у меня такое меланхолическое настроение.
— А когда повышенное настроение, почти восторг — что вызывает?
— Мир состоит из противоречий. Но я нигде не читал об этом. В армии я сопоставлял поведение солдат, офицеров. И сделал вывод, что мир состоит из противоречий. А потом прочёл в книге, что это действительно так.
— Это привело Вас в восторженное состояние?
— В восторг.
— Вы себя считаете человеком всё же незаурядным?
— Я бы не сказал так... И не из-за скромности, а я действительно... Но, во всяком случае, способный.
— То, что было в госпитале, в больнице — это болезнь или нет? Как Вы сами определяете?
— Это болезнь.
— Неприятно о ней вспоминать?
— Неприятно.
— Какие у Вас планы на будущее?
— Сейчас — работать, учиться.
— Учиться где думаете?
— Философии.
— А Вы подготовлены?
— Да, я так считаю, легко подготовлюсь.
— Что же, подготавливайтесь, больше не болейте.
— Спасибо.
(Больной уходит.)
Заболевание этого больного также относится к промежуточной, легированной форме шизофрении. У него очень давно, также почти с детства, обнаружились изменения личности, такие же, как у предыдущей больной, — круга глубоко шизоидного, психопатоподобного, с чертами если не параной-яльности, то, во всяком случае, сверхценности. В такого рода изменениях явной прогрессивности тоже не обнаруживалось.
Два приступа острого психоза протекали с картиной, свойственной периодической шизофрении: расстройство аффекта, грандиозный бред величия, фрагменты психического автоматизма, возбуждение, напоминающее кататоническое. Закономерной последовательности в развитии расстройств, свойственной периодической шизофрении, у него так же, как и у первой больной, не было. Наследственное отягощение, как и у первой больной, значительное.
Следует обратить внимание на выраженные явления ю в е -нилизма у нашего больного. Они встречаются особенно часто при прогредиентной шизофрении, начавшейся в юношеском возрасте, но также часто и при данной форме шизофрении.
В частности, к проявлениям ювенилизма относится, как уже неоднократно указывалось, и влечение к размышлениям, занятиям наиболее отвлечёнными проблемами (в утрированном виде это находит своё выражение в так называемой «философской интоксикаци и»). По П. Жане, то и другое представляет собой следствие слабости психической активности или, как теперь говорят, редукции энергетического потенциала. Последняя и создаёт трудности приспособления к реальной жизни, конкретным её обстоятельствам. Одержимость, [патологические] влечения, па-ранойяльность, сверхценные образования, часто наблюдаемые при подобного рода состояниях, по И. П. Павлову, также относятся к проявлениям слабости высшей нервной деятельности.
Таким образом, при современном уровне развития клинических знаний мы обнаруживаем в составе шизофрении три самостоятельных формы. Каждая из них развивается с присущим только ей последовательным видоизменением проявлений психического расстройства. Стереотип развития каждой из этих форм в зависимости от ряда условий реализуется различно, что и образует разнообразные типичные и индивидуальные варианты, присущие только ей одной. Стереотип прогредиентной шизофрении в юношеском возрасте часто реализуется в виде простой гебефренической прогредиентной шизофрении, в зрелом — параноидной.
Прогредиентная шизофрения может протекать в виде паранойяльной, деперсонализационной и т. п. Течение рекуррентной (возвратной, или периодической) шизофрении также происходит различно: в виде циркулярной, депрессивно-параноидной, онейроидной форм, острой парафрении и в каждом отдельном случае — с индивидуальными особенностями. Клиника легированной (сплавленной, соединённой, промежуточной) шизофрении также вариабельна. Различны у отдельных больных постоянные изменения (психопатоподобные, паранойяльные, упорные явления навязчивости), разнообразны приступы — с преобладанием кататонии, гебефренических явлений, симптомов психического автоматизма, острых пара-френных, аффективных расстройств. Переход одних вариантов в другие внутри каждой из этих трёх форм обнаруживается нередко. Смена самостоятельных трёх форм у одного и того же больного не наблюдается. Она, по-видимому, полностью исключается. Вместе с тем всем трём самостоятельным формам свойствен общий диапазон позитивных синдромов, которыми они проявляются, — аффективные, галлюцинаторно-бредовые, кататонические.
Подобное взаимоотношение трёх форм указывает на значительное различие их патогенеза, различие — до границ нозологической самостоятельности, однако при рассмотрении этих же трёх самостоятельных форм в эволюционно-генетическом аспекте их самостоятельность, как уже упоминалось, становится относительной. У больных периодической шизофренией дети могут болеть прогредиентной формой данной болезни, у брата и сестры могут возникать различные формы. Правда, подобное соотношение устанавливается и между шизофренией и маниакально-депрессивным психозом. У больных, страдающих маниакально-депрессивным психозом, дети могут болеть шизофренией — как периодической, так и прогредиентной. Всё это усложняет наши нозологические исследования и говорит о необходимости ещё более тщательного всестороннего изучения, о недопустимости скороспелых, а тем более, предвзятых выводов и утверждений. Сложность нозологического разграничения обнаруживается и в ином направлении. Стереотип развития болезни от лёгких психопатоподобных изменений к паранойяльным, параноидно-галлюцинаторным [расстройствам], галлюцинозу, парафрении, конфабулёзу наблюдается и при некоторых про-трагированно протекающих соматогенных психозах, органических психозах (так называемые промежуточные, или переходные синдромы).
Нередко у такого рода больных имеются родственники, болеющие пшзофрениеи или страдающие тяжёлой шизоидной психопатией.
Правда, как негативные изменения (типа изъяна личности), так и позитивные у такого рода соматогенных больных обнаруживают специфические клинические особенности, присущие указанным заболеваниям. Но, говоря о схожести стереотипа развития шизофрении с таковым некоторых соматогенных и органических психозов, а также о схожести (хотя и на другом уровне) стереотипа развития прогредиент-ной и периодической шизофрении, мы переходим в другую область — область общих закономерностей развития психических расстройств, область общего учения о психических болезнях. «Науку интересует не только то, что специфично для отдельных видов материи или форм её движения, но и то, что является для них общим» (Б. М. Кедров). Учение об отдельных болезнях (нозология) в психиатрии в первое время развивалось по пути от общего к специфическому, отдельному. Общие закономерности развития психического расстройства в своих главных чертах были уловлены в первую очередь. Изначально в поисках естественных границ отдельных болезней были открыты общие закономерности нарушения психической деятельности, свойственные всем или многим психическим болезням. Отправляясь от них, создатели учения о едином психозе пытались обнаружить специфические проявления, свойственные отдельным болезням, естественным группам заболеваний. Они отнюдь не были антинозологи-стами. Направление и результаты их исследований зависят от исторических условий развития психиатрии и всего естествознания в целом. От общих закономерностей исходили и последующие психиатры. Один из первых создателей психиатрической нозологии К. Калъбаум также отправляется от общих закономерностей. В данном случае — от возраста. Нозологические единицы психических болезней (по К. Калъ-бауму) были болезнями возраста — юношеского, зрелого, старческого.
Клинические проявления психозов выражают вовне расстройства деятельности головного мозга со всеми присущими ей закономерностями. Наряду со специфическими особенностями, зависящими от вида вредности, в явлениях и закономерностях развития нарушения деятельности головного мозга всегда сказывается целостность расстройства, общая для всех болезней.
Естественно, она особенно отчётливо видна при медленном развитии поражения головного мозга. При таком течении заболевания и выявляется последовательность расстройства отражения и приспособления к внешнему миру, свойственная всем психическим болезням. Это впервые и обнаружили представители учения о едином психозе. При медленно развивающемся расстройстве психической деятельности первоначально изменяется индивидуальность — само высшее психическое образование, личностное приспособление к внешнему миру. При углублении расстройства нарушается отношение к внешнему миру — приспособление к нему наших чувств (появляется депрессивный или маниакальный синдром).
Дальнейшее усиление расстройства приводит к большему нарушению отражения и приспособления, теперь уже в области внутренних связей явлений, вещей, причинных отношений реального мира: возникают паранойяльное состояние, явления навязчивости, ипохондрические [расстройства]. Последующее углубление поражения деятельности головного мозга влечёт за собой нарастающее уменьшение детерминации психической деятельности внешним объективным миром, она становится всё больше субъективно обусловленной. Наступает отчуждение психических процессов, возникают галлюцинации, псевдогаллюцинации, другие явления психического автоматизма, грёзоподобный бред, конфабулёз. Всё завершается почти полным отрешением от реального мира, почти полным отсутствием приспособления к нему — кататоническими, адинами-ческими, апатическими состояниями.
Естественно, что подобная общая последовательность распада реализуется при разных болезнях различно — в разных пределах, с иной интенсивностью, в фазных проявлениях, стойко или обратимо.
Так, при маниакально-депрессивном психозе отражение и приспособление исчерпываются расстройством эмоционального отношения, нарушением приспособления чувств к внешнему миру. При периодической шизофрении расстраивается не только чувственное приспособление, но и отражение мира в его внутренних связях. При прогредиентной шизофрении поражение доходит до глубокого нарушения детерминации психической деятельности объективным миром. При грубо органических психозах развивается интенсивная и глубокая дезорганизация психической деятельности. В этой различной реализации общего и обнаруживается специфическое, свойственное той или иной нозологической самостоятельности болезни.
Вместе с тем одностороннее преувеличение, сосредоточенное на общих закономерностях, неизбежно приводит к схематизму и в исследовательской работе, и в диагностике болезней, и в их терапии. В подобных случаях неминуемо нивелируется и специфическое, и индивидуальное. В свою очередь, пренебрежение общими закономерностями патологии сводит исследовательскую деятельность, распознавание болезней, их лечение к простому списанию, к голой регистрации наблюдаемого. Такой исследователь, врач превращается в «архивариуса фактов» (Павлов И. П.), которому недоступны даже ближайшие перспективы развития его науки.
Как известно, обобщённая абстракция не отдаляет, а приближает нас к познанию действительности. Находя схожее в единичном, специфическом и овладевая этим сходством, мы, вооружённые знанием общего, начинаем полнее понимать единичное, с большим успехом действуем практически. Надо сказать, что в области патогенеза психозов мы ещё не знаем, какие изменения присущи всем психическим болезням и какие — отдельным (обнаружение специфических для данной болезни патогенетических механизмов). То же относится и к наследственности: предрасположение вообще к психическим заболеваниям и специфическое — к отдельным. Последнее затрудняет, например, понимание соотношения в наследственности маниакально-депрессивного психоза и шизофрении.
Во время лекций я часто ссылался на исследования психиатров середины и начала второй половины XIX века. Такие психиатры прошлого, как /'. Модели, В. Гризингер, Г. Шюле и др., а также наш физиолог И. М. Сеченов принадлежат к основателям естественно-научного направления в психиатрии. Их мировоззрение складывалось в эпоху расцвета естествознания, связанного с именем Ч. Дарвина. В своих психиатрических исследованиях они исходили из непреложного для них положения, постулирующего, что в основе клинических проявлений психозов и [психопатологических] синдромов лежат материальные явления, логика мозгового процесса, нарушение физиологической деятельности головного мозга. Этот период развития психиатрии закончился открытием К. Калъ-баумом, В. X. Кандинским, С. С. Корсаковым, Э. Крепелиным естественных групп психических болезней — нозологии психозов.
Последующие известные психиатры — П. Жане, К Яс-перс, Э. Кречмер, Курт Шнейдер и ряд других — также, несомненно, много сделали для развития клинической психиатрии, но их позиции уже не были естественно-научными. Они пытались ответ о природе психозов найти в идеалистической психологии, идеалистической философии. Такая позиция определялась не только современной им эпохой общественного развития и обусловленного ею мировоззрения, но и тем, что в то время учение о деятельности мозга, успешно развивавшееся во времена /'. Модели и В. Гризингера, как говорил И. П. Павлов, «заметно приостановилось».
В наши дни познание деятельности головного мозга вновь бурно развивается. Об этом свидетельствует учение И. П. Павлова о высшей нервной деятельности, успехи в области общей нейрофизиологии, рождение кибернетики, открытия в области молекулярной биологии, генетики. Поэтому так актуально для нас и звучат идеи психиатров XIX века, мысли основателей естественно-научного направления в психиатрии. Психиатрия наших дней возвращается к пройденному историческому периоду, но на иной, высшей ступени своего развития.
Я чрезвычайно обобщённо изложил вам то, что представляет результат трудоёмкой и многолетней работы сотрудников кафедры психиатрии ЦМУ и сотрудников Института психиатрии АМН СССР. Без их усилий в области исследования клиники шизофрении мне нечего было бы вам сказать. Вот, пожалуй, и всё.