шизофрения

Периодическая шизофрения, депрессивно-параноидный вариант

Лекция 9

Переходим к депрессивно-параноидному варианту периодической шизофрении.

Больная И., 62 лет

Анамнез. Отец был спокойный, добрый, заботливый. Мать — нервная, «сумасшедшая». У сестры отмечаются периодические расстройства настроения; стационировалась в психиатрическую больницу. Бабка по линии матери страдала психическим заболеванием.

Больная родилась от первой беременности, развивалась правильно. В школу не ходила, грамоте научилась дома. Много читала. В 13 — 14 лет была отдана ученицей в швейную мастерскую. По характеру в этот период была тихой, робкой, застенчивой. Тогде же начались менструации, протекали легко, расстройств настроения при этом не было.

После февральской революции 1917 г. участвовала в профсоюзном движении, заинтересовалась политикой, активно выполняла поручения, ходила на демонстрации. Несколько позже вступила в комсомол. Во время гражданской войны была на подпольной работе, в тылу у белых, отдавала этому все силы, гордилась оказанным ей доверием, скрупулёзно выполняла все поручения, отличалась добросовестностью, доходившей до педантичности. После гражданской войны направлена в Москву на рабфак. По дороге (больной в то время было 20 лет) заболела сыпным тифом; её сняли с поезда и положили в больницу, где ей казалось, что город захвачен белыми. Окружающее стало страшным и непонятным. Санитары представлялись переодетыми белогвардейцами. Когда ей говорили, что её ищет сестра, то больная твердила, что никакой сестры у неё нет, так как боялась, что если сознается, то выдаст сестру, и ту тоже захватят белые. После выписки из инфекционного отделения долго ходила по городу, спрашивала прохожих, какая власть. Над ней смеялись; мальчишки кричали ей вслед, что власть белая. К сестре пойти не решалась, боялась выдать её. В конце концов была доставлена в больницу, где её разыскала сестра. Несколько месяцев прожила дома, оставалась тревожной, редко выходила на улицу. Затем за ней приехал её жених, они вступили в брак и вместе поехали в Москву. Там первое время боялась ходить по городу, многие среди встречных напоминали белогвардейцев; старалась убедить себя, что это болезнь. Постепенно всё это прошло. С психиатрами ни разу не консультировалась. Успешно окончила рабфак и поступила в институт. Настроение было ровным, хотя часто беспокоили головные боли.

В возрасте 26 лет появились страхи: постоянно боялась, что кто-нибудь может залезть через трубу в комнату. Плохо спала; была растеряна. Консультировалась профессором П. Б. Ганнушкиным, который назначил какое-то лекарство; через несколько недель всё прошло. Позднее она вновь обращалась к Ганнушкину, который обнаружил у неё депрессивное состояние. По его совету лечилась в нервном санатории, где её пытались лечить гипнозом, но неудачно; стало лучше после физиотерапии.

Вернулась на работу, была чрезвычайно добросовестной, не считалась ни со временем, ни с домашними делами, иногда засиживалась до глубокой ночи. Рассказывала даже о случаях, когда двое суток не возвращалась домой, исправляя опечатки в каком-то воззвании к крестьянам в связи с коллективизацией. Муж сошёлся с другой женщиной, которая от него забеременела. Он рассказал обо всём больной, и она простила его, даже ухаживала за родившимся вне брака ребёнком, считая, что его мать не сможет сделать это достаточно хорошо.

В возрасте 35 лет у И. возникла острая тревога; каждый день ждала ареста. Так продолжалось несколько месяцев.

В 39 лет во время эвакуации (1941 г.) у больной появилась мучительная тревога, была уверена, что её родные погибли; испытывала тоску. Однажды подошла к телеграфному столбу, и ей вдруг показалось, что её мысли по проводам доходили до дочери; пыталась с ней таким образом разговаривать, но ответа не получила. Увидев летящие самолёты, приняла их за немецкие; решила, что в город вошли немцы; прибежала домой, растопила печку, притворилась, что стирает бельё, а сама сожгла все документы, которые у неё были. Думала, что если немцы что-нибудь найдут, её расстреляют или будут жарить на печке. Казалось, что она чем-то виновата в происшедшем несчастье; несколько дней отказывалась от пищи. Считала себя недостойной есть. Была госпитализирована в психиатрическую больницу.

Была убеждена, что попала к фашистам. По ночам слышала, как подъезжает машина; думала, что это привозят новых арестованных; больные казались заключёнными. Боялась ходить в уборную, старалась не есть, чтобы не нуждаться в этом. Однажды во время трудотерапии, увидев кучу лоскутов, узнала среди них куски своих платьев, платьев дочери, костюма мужа, клочки одежды всех родных и друзей; поняла, что все погибли. Находилась в больнице несколько месяцев. Потом приехал муж и перевёз её в Москву. Боялась выходить на улицу, требовала строжайшей маскировки, не разрешала даже мешать чай — казалось, что звон ложки нарушает маскировку. Почти всё время лежала, отказывалась от пищи. В голове было пусто — никаких мыслей. Подолгу сидела в углу. Вновь была госпитализирована в психиатрическую больницу. Там решила, что находится не в Москве, а на территории, оккупированной немцами. Боялась разговаривать, чтобы не выдать родных; целыми днями просиживала в углу, отказывалась от пищи; её кормили принудительно. Было тягостно на душе; дни тянулись очень медленно. Три недели вообще не вставала; что с ней происходило, почти не помнит, вспоминает лишь, что беспокоили страхи, казалось, что повсюду господствует фашизм. После того как её стали лечить инсулином, постепенно состояние улучшилось. Однако настроение оставалось подавленным; появились мысли, что она больна венерическим заболеванием, требовала гинеколога. Через некоторое время это тоже прошло, и больная была выписана домой. Продолжительность пребывания в стационаре составила около шести месяцев.

После выписки в диспансер обращалась очень редко. Вскоре начала работать, хотя нигде подолгу не удерживалась. Всюду замечала недостатки, не могла ужиться с сотрудниками. Временами слышала оклики, привыкла к ним, понимала, что это кажется только ей, не обращала на них внимания. В возрасте 56 лет получила пенсию по возрасту. За год до последней госпитализации, весной, вновь появилась тревога, боялась оставаться дома одна, того, что придёт кто-то чужой, что может не уследить за маленьким внуком. Настаивала на скорейшем переезде на дачу, рассчитывала, что ей там будет спокойнее. Уехала на дачу в Подмосковье, жила там одна с внуком. Жалела парализованную хозяйку дачи, часто ходила к ней, спрашивала, не надо ли помочь. Однажды дочь хозяйки попросила больную не ходить больше к её матери. Начала думать, не обижается ли та на неё. Вскоре хозяйка умерла. Больная была крайне обеспокоена, винила себя в том, что обидела её, что у неё от обиды случился второй инсульт, и таким образом она явилась причиной её смерти. Спала тревожно, боялась воров, никуда не отпускала внука, так как слышала, что имели место кражи детей. Иногда по ночам прислушивалась к каждому шороху, выходила на улицу посмотреть, всё ли в порядке. Приходило в голову, что она слишком болтлива. Так, например, услышав, что её знакомый умер от лучевой болезни, рассказала об этом родным, чем, по её мнению, могла выдать государственную тайну. После прочтения книги Шейнина «Военная тайна» стала считать, что она недостаточно бдительна: вспомнила, что накануне какой-то человек спрашивал её, как проехать на аэродром, подумала при этом, что он шпион, ругала себя за то, что ответила ему. Всё чаще беспокоили бессонные ночи, принимала снотворное. Осенью внук заболел скарлатиной, врач разрешил не класть его в больницу. Появилось подозрение, что соседка распространяет слухи, будто они держат дома опасного инфекционного больного, упрекала её за это, часто ссорилась с ней. Так продолжалось в течение двух месяцев; полагала, что соседка ненавидит её. Тогда же умерла племянница больной; очень тяжело переживала эту утрату, целыми днями плакала, видела племянницу во сне. В декабре И. заболела тромбофлебитом, была госпитализирована в больницу. В тот период ни о чём плохом не думала. Когда ей стало лучше, обратила внимание, что окружающие относятся к ней иначе, чем к остальным: то и дело намекают ей на различные факты её жизни, подают ей какие-то знаки. Пришло в голову, что от неё требуют дать показания, кто из её родных или знакомых совершал когда-либо преступления. По вечерам обращала внимание на непрерывно льющуюся из крана воду, принимала это за требование приступить к немедленной даче показаний. Какой-то посетитель рассказал, что показания надо давать быстро. Расценила это как намёк. Немедленно начала писать, описала «преступление» мужа, который однажды принёс с работы немного спирта и таким образом совершил хищение. Вспомнила и написала про многие другие якобы совершенные им «преступления», считала себя их соучастницей. Несколько ночей практически не спала, ждала ареста. Казалось, что окружающие говорили о ней, о муже, перебирали факты её жизни. Была госпитализирована в психиатрическую больницу.

Психическое состояние. При поступлении тревожна, торопливо рассказывает о себе, обвиняет себя и мужа в многочисленных «преступлениях», рассказывает, что в соматической больнице узнавали её мысли, действовали на неё гипнозом. Очень многословна, застревает на мелочах, не даёт перебивать себя. Через три дня состояние ухудшилось: возбуждена, плачет, мечется по палате, рвёт на себе одежду, повторяет, что её надо убить, бьётся головой о стену, забирается под кровать, не спит по ночам. В последующие дни малоподвижна, подолгу стоит в одной позе, с застывшим лицом, на вопросы почти не отвечает, иногда произносит: «Всё погибло, мир погиб». Через два месяца состояние несколько улучшилось: стала общаться с больными, уменьшилась тревога. Ещё через месяц появилась критика: считает себя больной. Охотно согласилась рассказать о пережитом и сообщила следующее. По дороге в больницу казалось, что в Москве по её вине произошло какое-то несчастье. Автомобиль, в котором её везли, остановился около здания милиции, несколько человек вошли в машину, подумала, что они сидели в тюрьме из-за неё. Одна из вошедших показалась знакомой. Потом пришло в голову, что она, оставив дома больного внука, распространила по Москве скарлатину, причём внук болен легко, а другие дети болеют гораздо тяжелее. В отделении многие плакали; поняла, что оплакивают умерших детей, что уже начали болеть взрослые. Окружающие намёками говорили, что она преступница. В наблюдательной палате от её постели пахло табаком; решила, что здесь недавно лежал муж. Поняла, что тут мучают людей, что она во всём виновата, всех выдаёт. Видела, что все окружающие страдают, хотя она ничего не чувствует. Считала себя обязанной страдать, как и другие. Случайно нашла иголку; поняла, что это намёк, что надо выколоть себе глаза, но не стала этого делать, а отдала иголку сестре, потом жалела об этом: «Могла бы причинить себе хотя бы небольшое страдание». Хотела выброситься в окно, но подумала, что это бессмысленно: смерти нет, есть только вечные муки, никто не умирает. По её мнению, племянницу похоронили заживо.

Среди окружающих узнала знакомых, которые страдали по её вине. По ночам слышала, как приезжают машины: это привозили новых людей, которых она «выдала». Каждого, чью фамилию она вспоминала, хватали и привозили. Её кровать была оборудована специальными приборами, с помощью которых узнавали её мысли; пыталась думать о пустяках, чтобы никого не выдать, но от неё требовали, чтобы она продолжала выдавать. Как только она думала не о том, сильно хлопала дверь; это был знак, что ею недовольны. Пыталась переходить на другие кровати, но санитарки отправляли её обратно. Свою соседку принимала за подругу подполья, вдруг обнаружила, что её уже нет, её уничтожили, вместо неё — подставное лицо. Казалось, что пришли фашисты. Прочитала в газете статью, в которой было написано что-то бессвязное, ничего нельзя было понять, весь мир «сошёл с ума». Представлялось, что за окном — мёртвый город, всё замерло, света нет, краны не работают, недостроенные дома разрушены. Она же находится на фабрике смерти, где не просто уничтожают людей, а используют их тела, кровь. Когда у больных брали кровь, была уверена, что она предназначается для переливания фашистским раненым. Сами больные казались заключёнными; о положении врачей не знала, но однажды услышала, как один из врачей сказал: «У меня семья», из чего сделала вывод, что они заставляют его работать на фашистов. Продолжала ощущать, что узнают её мысли, заставляют выдавать всё новых и новых людей. Однажды ночью представилось огромное колесо, метров семи в диаметре, которое быстро вращалось, под ним горел огонь, а за обод цеплялись люди в лохмотьях. Первое время думала, что это специальное орудие пытки, позже, когда стало лучше, решила, что видела всё это во сне. Не может сказать, продолжалось ли узнавание мыслей в ту ночь, когда видела колесо, — «не думала об этом, только смотрела». Казалось, что всех людей по очереди посылают на это колесо, другие при этом работают на фашистов. Окружающего в ту ночь не замечала. С течением времени становилось легче. Если ранее в больничном белье узнавала свои вещи, то затем поняла, что ошибалась. Постепенно пришла к выводу, что была больна, что находится в больнице.

В настоящее время крайне многословна, рассказывает обо всём с большой охотой, преувеличенно добросовестно сообщает все детали, которые считает важными, главный акцент делает на причинах, которые, по её мнению, привели к психозу. Содержание того, что ей казалось, раскрывает значительно менее охотно, недовольна тем, что врач направляет разговор в эту сторону, даёт понять, что лучше знает, что важно, а что нет.

Назойлива, иногда вдруг говорит, что всё-таки зря она так много болтает о чём не следовало, тут же смеётся, машет рукой, отмечает, что и не думает об этом. Память хорошая, прекрасно помнит все подробности как давно прошедших, так и недавних событий.

Соматически. Возрастные изменения.

(Входит больная.)

— Пожалуйста, садитесь.

— Спасибо.

— Полностью выздоровели?

— Считаю, что полностью.

— Какое настроение у Вас сейчас?

— Очень хорошее. Уже давно, как только пришла в себя.

— Тревога, страх, тоскливость — всё прошло?

— Нет, ничего нет.

— И утром нет?

— По утрам немножко голова болит, а настроение теперь всё время хорошее.

— В тяжёлом состоянии было тревожно?

— Да, но по сравнению с тем, что делалось во всём мире, могло быть хуже.

— Ваши переживЕ. Донец, П. Рачков. Плетение лаптей из лыкаания — колесо в пять метров, люди, висящие на нём, — на что они были похожи: на сновидение, фантазию, галлюцинацию?

— Я так представляю, что фантазировать я не могла, потому что я говорила, что я сама не понимала. Был это сон или моя фантазия, но я так ясно видела всё, как ясный сон. А придумать себе, в то время, как лежала на кровати, на которой мне страшно лежать было, мне кажется, что я не смогла себе представить такую картину. Это не только сон, как бывает иногда такой сон, который очень долго помнится, а я, например, такой человек, так воспитана, что у нас разное рассказывали друг другу и никогда ничего долго не помнили.

— А эти события?

— Похоже на сон... Висели люди, внизу вода была... Огонь не берёт человека, вода не даёт утонуть, как детская сказка, что вода не тушит огонь, не гасит свечку: в детстве рассказывали мне такую сказку...

— Гибель мира — это тоже как сон?

— Нет, я не говорила о мире. Я имела в виду наш Советский Союз, в первую очередь, — Москву.

— Как это происходило?

— Это мне представлялось, что временно опять фашисты захватили власть, если не во всех городах, то в Москве, а в этой больнице стало так: все служащие оставались на месте, и они работают под наблюдением фашистов. Они придумали уже совсем другое. Если тогда сжигали, одежду забирали, то теперь кровь забирают, особенно из вены. Это делается для того, чтобы получить кровь и отправить куда надо, а потом убивают людей, у которых брали кровь. Мне об этом говорила девушка, которую положили в наблюдательной палате рядом со мной. Она целыми днями говорила: «У нас сосут, нас убьют». Как только я сказала сестре об этом, меня перевели в другую палату, но я думала что не за эти слова, а потому что у меня прошло тяжёлое состояние.

— Всё помните, что было с Вами?

— Мне кажется, всё, за исключением того, что я не помню, сколько дней я лежала на той койке, которая казалась такой страшной, а рядом — молодая девочка, которая день и ночь говорила и во втором лице ко мне: «Знаешь, тебе то-то и то-то сделают». Сколько дней было — не помню.

— Среди незнакомых узнавали знакомых?

— Да, было. Все были в белых халатах и посадили меня рядом с профессором и с другими, причём никто не объяснил, что это врачи просто, а поскольку я была тяжело больная, то сразу узнала: рядом со мной — брат мой, который убит фашистами и рядом — другие лица, которых тоже расстреляли фашисты.

— Ещё так было?

— Было, но не в такой степени. Привели в палату, я узнала одну хорошую знакомую. Лежу в палате, слышу — входит: «Здравствуйте!», и голос одной знакомой. Когда она так поздоровалась, я стала ходить по палатам, искать её и убедилась, что это мне показалось. Может быть, так произошло потому, что какая-то больная вместо того, чтобы в первую палату пойти, забрела во вторую. А мне показался голос моей сестры. Потом она лежала на моём месте, я приближалась к ней, и она была точно моей сестрой, но я собралась с силами, подошла поближе и вижу, что лежит уродливая женщина, даже говорить не может, мычала. И каждый раз я подходила и убеждалась, что это, конечно, не моя сестра.

— У Вас было несколько приступов. Они схожи?

— Похожи.

— Чем?

— В этом похожи. В первый раз я и своих не хотела узнавать, боялась, думала, что санитары — белогвардейцы... Меня выпустили, я одна ушла. Я нарочно ушла, ходила по Харькову. У каких людей спросишь: «Какая власть?» Одни отвечали: «Советская», а другие, чтобы подшутить надо мной, может быть думали, что я пьяная, говорили: «Что, не знаешь? — Белогвардейская».

— А второй тяжёлый приступ также протекал?

— Второй приступ? До некоторой степени история повторяется: то были белогвардейцы, а во втором — я боялась фашистов. Не то, что боялась, а считала, что уже есть, и старалась себя держать, как нас учили: «Не выдавать, молчать, не признавать, знать поменьше», что если будут спрашивать, не могли ничего сказать.

— В промежутках Вы были здоровы?

— Нет, с некоторой повышенной нервностью, как меня называли — эксцентричная. Ведь сама жизнь была тяжёлой.

— Какие у Вас ближайшие планы?

— Теперь можно идти на работу пенсионером, но я не могу идти—у меня внучек. Он в ясли ходит, но требует ухода. А второе — я отдала себе шить платье хорошее, оно где-то валяется, боюсь пропадёт. Как только выйду из больницы, сошью себе это платье. Мечтаю в театр, в концерт пойти.

— А прежде — в парикмахерскую?

— Вчера говорю, что из больницы домой не пойду, и мужу прямо сказала, чтобы имел деньги с собой и поедем сразу в парикмахерскую.

— Спасибо.

— Пожалуйста, до свидания.

(Больная уходит.)

Больная перенесла несколько приступов депрессивно-параноидного психоза. Первый приступ трудно отличить от постинфекционного психоза. Как вы помните, психоз возник непосредственно по миновании сыпного тифа. Однако клиническая картина его была идентична последующим приступам. И в первом приступе была ажитированная депрессия с тревогой, страхом, бредом гибели, преследования, ложными узнаваниями.

Два следующих приступа были кратковременными, но протекали также тяжело в виде тревожной депрессии со страхом и бредовыми идеями преследования, осуждения. Четвёртый приступ помимо тяжёлой ажитированной депрессии сопровождался бредом гибели. Отмечались отдельные явления психического автоматизма, симптом Капгра, бред инсценировки.

В последнем приступе на высоте возбуждения развилось онейроидное расстройство. Обычно оно возникает в тех случаях депрессивно-параноидного состояния, в которых преобладает образный бред фантастического содержания. После второго тяжёлого приступа больная явно изменилась — сделалась подозрительной, временами у неё отмечались оклики. Теперь это обнаружить не удаётся. Больная сейчас несколько гипоманиакальна. Такие состояния, вплоть до выраженных маниакальных, иногда наблюдаются в промежутках между депрессивно-параноидными приступами, что указывает на близость депрессивно-параноидной и циркулярной шизофрении.

Депрессивно-параноидное состояние — это депрессия со страхом, ажитацией, тревожными вербигерациями. Для неё характерен бред инсценировки, как его называют, интерметаморфозы: вокруг что-то происходит, разыгрывается, обстановка постоянно меняется, люди меняются. Возникают вербальные иллюзии, в действительно происходящем разговоре между окружающими больные слышат в свой адрес порицание, обвинения в совершённых аморальных действиях, преступлениях. В жестах окружающих больные усматривают особые знаки и воспринимают их так же, как осуждение и обвинение их.

Содержание бреда больных всегда состоит из причудливого переплетения бреда самообвинения и бреда осуждения, причём бред осуждения выражен гораздо интенсивнее, чем бред самообвинения. Бред осуждения достигает степени [меланхолического] бреда Котара, приобретает фантастический вид, достигает грандиозных масштабов. Возникают различные явления психического автоматизма, бредовые идеи физического воздействия.

У некоторых больных при особо интенсивном течении болезни фантастический бред видоизменён в картину онейроидно-депрессивного, содержанием которого является происходящая грандиозная катастрофа.

Таким образом, в клинической картине депрессивно-параноидной формы обнаруживаются те же компоненты, что и при любом варианте периодической шизофрении: нарушения аффекта, грёзоподобный фантастический бред и онейро-идные расстройства на высоте состояния.

Депрессивно-параноидный приступ иногда трудно, а может быть, и вовсе невозможно бывает отличить от депрессивных фаз циркулярной шизофрении. Как я говорил, и в течении депрессивно-параноидной шизофрении может возникать маниакальное состояние. Возможно, что депрессивно-параноидное расстройство свидетельствует о более глубоком поражении, более тяжёлом течении той же циркулярной шизофрении. Депрессивно-параноидная шизофрения протекает менее благоприятно по сравнению с другими вариантами периодической шизофрении.

Особенно для её течения труден возраст после 40 лет. В этих случаях депрессивно-параноидный приступ нередко затягивается на длительное время, порой на годы.

Ремиссии при депрессивно-параноидной шизофрении часто сопровождаются или временами возникающей, или где-то в глубине глухо звучащей беспредметной тревогой. Больные в ремиссии в ряде случаев держатся несколько приниженно, у них развивается чувство, сознание своей неполноценности. Имеется постоянный несколько депрессивный или несколько пессимистический фон. Вместе с тем работоспособность восстанавливается или в некоторых случаях после ряда приступов снижается, но всё же больные остаются трудоспособными. Все они могут вести домашнее хозяйство, заботливо относиться к детям. Временами в состоянии ремиссии могут возникать и отдельные идеи круга бреда отношения, и отрывочные, не оформившиеся идеи осуждения, обвинения.

Ремиссии становятся несколько хуже после приступов, в которых преобладали явления психического автоматизма. Явления психического автоматизма, псевдогаллюцинации, пусть эпизодические, фрагментарные, свидетельствуют о гораздо большем объёме поражения, глубине расстройства.

Развитию первого приступа депрессивно-параноидной шизофрении, как, впрочем, и всех вариантов периодической шизофрении, могут предшествовать аффективные колебания типа циклических без бредовых идей.

Периодическая форма составляет свыше 30 % всех случаев шизофрении. Проявляется она ограниченным кругом синдромов. Клиника её исчерпывается аффективными расстройствами, образным чувственным бредом, достигающим интенсивности грёзоподобного фантастического, с видоизменением в онейроидное помрачение сознания и кататонические расстройства. Преобладание в клинической картине тех или иных отдельных компонентов создаёт варианты этой формы. Данные варианты в процессе развития болезни могут переходить один в другой. У некоторых больных заболевание может начаться с онейроида, а в дальнейшем протекать как циркулярная шизофрения. У других больных первый приступ протекает как острый парафренный, а последующие могут быть депрессивно-параноидными или циркулярными. Это указывает лишь на относительную самостоятельность вариантов периодической шизофрении.

Приступы периодической шизофрении нерегулярны. У одних в течение жизни может быть только один приступ, у других — два; имеется описание больных, перенёсших до 40 приступов в течение жизни. Наблюдаются больные, у которых в течение года наступают по два приступа, и больные, у которых перерыв между приступами достигает 30 или 40 лет.

Изменения личности, возникающие при периодической шизофрении, по сравнению с прогредиентной неглубокие. Они не достигают той степени потери психической активности, того аутизма, эмоциональной опустошённости, которая обнаруживается при прогредиентной шизофрении. Круг интересов снижается, больные становятся более пассивными, но обычно долго сохраняют работоспособность, а труд в семье, обслуживание семьи, как правило, сохраняется в течение всей болезни. Привязанность к близким, забота, беспокойство о них также сохраняются. У части больных во время ремиссии обнаруживаются черты душевной ригидности, гиперактивности, у других преобладают астенические изменения.

Приступы в пожилом возрасте могут затягиваться надолго, но больные не становятся постоянными обитателями психиатрической больницы, не становятся полностью беспомощными и дома. Следовательно, это заболевание не приводит к той тяжёлой деградации, которая свойственна прогредиент-ной шизофрении. Иногда началу периодической шизофрении в подростковом возрасте предшествуют изменения личности типа усиленного пубертатного [криза]. Чем более выражены такого рода изменения, тем тяжелее протекают приступы периодической шизофрении. Нередко циркулярная шизофрения в таких случаях в течение ряда лет течёт в виде следующих непрерывно приступов. Ранний и поздний возраст, так же, как и при прогредиентной шизофрении, утяжеляют течение периодической шизофрении, пролонгируют её приступы, ослабляют её основное свойство — ремиттирующее течение. Поэтому некоторые прежние авторы относили подобные случаи к гебефрении (А. Н. Бернштейн, Е. Блейлер).

Приступы периодической шизофрении часто возникают под влиянием внешних вредностей. Роды, грипп, другие соматические заболевания, физические и психические травмы создают условия, благоприятствующие возникновению приступов периодической шизофрении. Данная форма лабильна к внешним вредностям. На это обращали внимание и психиатры прошлого века, в частности Р. Крафт-Эбинг: описывая выделенную им форму «чувственного бреда», он подробно останавливался на этой особенности и говорил, что эти психозы не являются соматогенными, органическими, инфекционными ни по своему течению, ни по своему исходу, но они часто возникают от действия внешних вредностей, оставаясь по своему течению независимыми от них. Подобная особенность открывает конкретные возможности вторичной профилактики.

Как уже указывалось, в развитии приступов любого из вариантов периодической шизофрении обнаруживается закономерная последовательность видоизменения синдромов — аффективных, бредовых, онейроидных, кататонических — схожих с таковыми при прогредиентной форме, но отличающихся образностью, чувственностью. Соотношение этих двух самостоятельных форм ещё далеко не ясно. Высказывается мнение, что периодическая шизофрения — нозологически самостоятельная третья эндогенная болезнь. В связи с этим можно сказать, что нозологически самостоятельной болезнью, нозологической единицей считается только та, при которой обнаруживается единство этиологии и патогенеза. Единство патогенеза между прогредиентной и периодической шизофренией на основе клинических явлений не устанавливается. Напротив, обнаруживаются данные, говорящие о значительном различии патогенеза. Этиология шизофрении неизвестна, следовательно, судить о единстве патогенеза и этиологии нельзя. Но и при наличии одинаковой этиологии выделяются нозологически разные болезни. Этиология сифилитических психозов и прогрессивного паралича одна и та же, а тем не менее, это две нозологически разные болезни. То же можно сказать о корсаковском алкогольном психозе и белой горячке. Следовательно, как будто есть основания для доказательства нозологической самостоятельности периодической шизофрении, но если к решению данного вопроса подойти с эволюционных позиций (Давыдовский И. В.), с позиций развития болезни в предыдущих поколениях, то обнаруживается более сложное взаимоотношение этих двух форм шизофрении. Так, в ряде случаев у родителей обнаруживается прогредиентная вялотекущая шизофрения, у детей — периодическая. У родителей, страдающих периодической шизофренией, дети болеют юношеской шизофренией. Сестра страдает периодической шизофренией, брат — прогредиентной, постоянно находится в психиатрической больнице.

Таким образом оказывается, что в одном и том же поколении или в двух поколениях формы шизофрении меняются, что может указывать на их единство.

Однако при изучении вопроса о нозологической самостоятельности периодической шизофрении нельзя ограничиваться только этой болезнью. Необходимо также сопоставить её с маниакально-депрессивным психозом, с которым так часто приходится её дифференцировать. Имеются многочисленные данные, свидетельствующие о том, что у родителей, страдающих маниакально-депрессивным психозом, могут рождаться дети, заболевающие и прогредиентной, и периодической шизофренией.

Следовательно, в эволюционно-генетическом плане граница между маниакально-депрессивным психозом и шизофренией не столь отчётлива.

С эволюционной точки зрения обнаруживаются иные закономерности; границы оказываются не такими неподвижными. Всё это говорит о том, что проблему «третьей болезни» необходимо всесторонне исследовать как клинически, так и эволюционно-генетически. В данной области предстоит ещё работы непочатый край.