шизофрения
Основные формы шизофрении [1]
Лекция 1
Клинические дисциплины преподаются двумя методами — факультетским и госпитальным. Факультетское изложение основывается на изложении типических проявлений и течения той или иной болезни. При госпитальном чтении курса разбирается то, как это типическое реализуется у отдельного, конкретного больного.
На этом цикле я хочу изложить клинику шизофрении с использованием госпитального метода, расширив, естественно, при разборе больных госпитальный анализ каждого отдельного случая описанием типического, того, что вообще свойственно той или иной форме этой болезни. Таким образом, приём изложения будет в какой-то мере смешанный, но с акцентом на клиническом разборе большого числа больных.
Шизофрения — болезнь, наиболее распространённая по сравнению со всеми другими психическими заболеваниями. Как известно, вероятность заболевания шизофренией зарубежной статистикой исчисляется 0,3 — 1,0%. Истинная заболеваемость большинством современных авторов определяется показателем не ниже 0,5%. Исследования эпидемиологического отдела Института [психиатрии АМН СССР] в двух выборочно взятых районах Москвы в качестве предварительного результата показали, что эта величина составляет 0,6 % (но это сведения, относящиеся к одной территории). Точных данных о распространении шизофрении в населении в настоящее время ещё нет. Объясняется это, в частности, тем, что диагностика шизофрении в разных городах, в различных клиниках и институтах неодинакова. В результате сведения, получаемые от отдельных областей, а часто и районов, разных больниц совершенно не сопоставимы. При этом обнаруживается общее явление, свойственное и нам, и зарубежным странам. Оно заключается в том, что среди острых психически больных процент больных шизофренией чрезвычайно различен в отдельных психиатрических учреждениях, но среди хронических больных существующее различие почти полностью исчезает. Так, среди острых психически больных в Ленинграде диагноз шизофрении [встречается] в несколько раз реже, чем в Москве, но среди больных с хроническим течением психозов процент больных шизофренией почти одинаков в обоих городах.
Из этого следует, что шизофрения во время своего возникновения и первоначального развития клинически чрезвычайно полиморфна; диагностика её в это время очень трудна. Разнообразие проявлений начальной и острой шизофрении дали повод Е. К. Краснушкину говорить, что «клише», то есть типические формы шизофрении, обнаруживаются далеко не сразу, а по истечении некоторого времени течения болезни. По его наблюдению, в первое время своего развития шизофрения проявляется хаотично, недифференцированно. Достоверность этого положения будет видна из дальнейшего изложения. Следует напомнить, что и Э. Крепелин при первоначальном выделении шизофрении в качестве отдельной нозологической единицы опирался на случаи, далеко зашедшие, с явными изменениями личности, когда наличие деменции было несомненным. И лишь в дальнейшем, продвигаясь от развитых патологических состояний к ещё неразвитым, он смог описать клинику начальных и манифестных проявлений этого заболевания. И чем тщательнее он исследовал первоначальное течение болезни, тем больше получалось у него форм течения шизофрении. В первое время им было выделено лишь три формы: раннее слабоумие, гебефрения и кататония. Потом присоединилась параноидная форма, далее — циркулярная, депрессивно-параноидная, и, наконец, в конце деятельности Э. Крепелина им было описано уже 10 форм данной болезни. Всё это свидетельствует о чрезвычайном разнообразии и трудности систематизации клинических проявлений шизофрении, особенно [установления] времени её первоначального развития. Указанное обстоятельство и заставило Е. Блейлера, а с ним и других авторов, говорить об этой болезни как о группе родственных заболеваний.
В 1951 году на кафедре психиатрии ЦМУв начались исследования особенностей течения шизофрении. Их целью было обнаружить в разнообразии клинических проявлений шизофрении, в особенностях её развития закономерности последовательности смены состояний (синдромов), которые помогли бы изучить, предвидеть дальнейшее течение и устанавливать прогноз.
Сотрудники кафедры, исходя из обязательного существования закономерностей развития любого патологического процесса, при исследовании шизофрении вначале получили названные выше (крепелиновские) «формы течения» этой болезни. В дальнейшем было принято понятие И. В. Давыдовского, относящееся ко всем болезням человека, — «стереотип развития болезни».
Исследования кафедры и сводились к установлению стереотипа развития шизофрении, прежде всего, её четырёх основных форм: параноидной, простой, гебефре-нической и кататонической. В нашей лекции речь идёт именно об этих основных формах; периодическая шизофрения, которую также называют атипической, будет изложена в дальнейшем. Кратко напомню стереотип развития названных четырёх форм, пути их дальнейшего исследования.
В первую очередь обнаружилось, что стереотип развития параноидной шизофрении совпадает с тем, что давно описал французский психиатр В. Маньян. В типических случаях параноидная шизофрения начинается с паранойяльных расстройств: то более систематизированных, то менее систематизированных, без наличия галлюцинаций. По мере развития болезни у больных возникает экзацербация процесса, выражающаяся в форме непродолжительного тревожно-депрессивного возбуждения — предвестника видоизменения паранойяльного состояния в параноидное, складывающееся из прежнего систематизированного бреда, разнообразных симптомов психического автоматизма и бреда физического воздействия. При дальнейшем развитии болезни параноидное состояние через тот или иной очень различный срок в свою очередь видоизменяется и становится парафрен-н ы м. К бреду преследования, физического воздействия и различным явлениям психического автоматизма присоединяется фантастический, грёзоподобный бред величия, а при более тяжёлом течении процесса наряду с фантастическим бредом у больных возникают и кататонические расстройства. Подобное типическое развитие, обнаруженное у ряда больных, позволяет более или менее удачно предсказывать развитие болезни в клинически сложных случаях.
Дальнейшее исследование показало, что при подобном типическом развитии болезни обнаруживаются многочисленные отклонения, что клиника параноидной шизофрении гораздо разнообразнее изложенного стереотипа. В ряде случаев параноидная шизофрения начинается не с паранойяльного бреда, а с упорных явлений навязчивости, которая в одних случаях (как на это в своё время указывал Д. С. Озерецков-ский) становится психическим автоматизмом, а в других случаях начинает сочетаться с паранойяльным бредом. Отмечен также вариант развития параноидной шизофрении с упорных сенестопатий, переходивших в паранойяльный ипохондрический бред или сочетавшихся с ним. Наконец, встречалось и начало шизофрении с деперсонализации с последующим переходом в параноидное состояние. Наряду с этим имели место другие варианты, например, годами продолжавшиеся, не поддающиеся никакой терапии явления навязчивости с постепенным развитием тяжёлых шизофренических изменений личности.
В таком исключительном разнообразии проявлений параноидной шизофрении можно было насчитать десятки вариантов, а если каждый вариант принимать за форму — десятки форм. Это, естественно, приводило к требованиям оппонентов сравнить результаты исследований в клинике с тем бесконечным числом форм шизофрении и маниакально-депрессивного психоза, которое описывается в исследованиях К. Клейста и К. Аеонгарда.
Стереотип развития простой формы шизофрении оказался значительно отличным от вариантов с преобладанием патологически продуктивных позитивных симптомов. Она начинается в юношеском возрасте. Больные постепенно теряют активность, свои психические возможности или, как говорит К. Конрад, у них наступает редукция энергетического потенциала. Они начинают хуже учиться, остаются на второй год, из отличников превращаются в отстающих учеников, часто вовсе не кончают среднюю школу. Начинается эмоциональное опустошение; проявляются односторонние влечения, иногда с характером одержимости, влечение чаще всего к занятию отвлечёнными, абстрактными проблемами («ф илософическая интоксикаци я»). При этой форме иногда обнаруживаются рудиментарные проявления патологически продуктивных симптомов: рудименты кататонического возбуждения или бреда, значительно чаще — аффективные колебания, иногда принимающие характер циркулярное™, стёртая депрессия, иногда ступидная [2]. При первых исследованиях казалось, что эта форма в таком виде продолжается в течение всей жизни. Больные становятся инвалидами, редко при этом попадая в больницы, или как-то приспосабливаются к простой физической работе.
При изучении шизофрении, [начинающейся] в юношеском возрасте, обнаружилось, что в ряде случаев эта исключительно бедная позитивными симптомами форма видоизменяется: возникает острый дебют психоза со смешанной полиморфной картиной, в которой наблюдаются аффективные, параноидные и кататонические расстройства. Всё это развивается почти одновременно, болезнь принимает тяжёлое течение и быстро переходит в конечное состояние. Больные оказываются постоянными жителями психиатрических больниц. Иными словами, простая форма становится злокачественной (описанной Э. Геккером, затем — Л. Дарашкиевичем), носящей название гебефрении. Таким образом, обнаруживается двоякий стереотип развития юношеской шизофрении: с относительно благоприятным либо катастрофическим течением.
С момента первых исследований кататонической непрерывно-прогредиентно текущей шизофрении (люцидной кататонии [3]) обнаружен характерный сравнительно непродолжительный продром в виде аутизма, ипохондрии, иногда даже рудиментарных проявлений кататонических расстройств с последующим развитием возбуждения или ступора. Позже оказалось, что как инициальный период развития этой формы, так и дальнейшее течение столь же злокачественны и трудно отличимы от гебефрении.
Так, в первые годы исследования был установлен самостоятельный стереотип развития основных форм непрерывно протекающей шизофрении. Казалось, что каждая из названных форм обладала самостоятельным течением, отражающим прежние самостоятельные психозы: паранойю, катато-нию, раннее слабоумие Б. Мореля и гебефрению Э. Геккера и К. Калъбаума.
Но дальнейшие, продолжающиеся и сейчас исследования, уже с участием большого коллектива сотрудников Института психиатрии АМН, обнаружили иное взаимоотношение форм, а именно лишь их относительную, а не абсолютную самостоятельность, отражающую единый, общий для всей прогреди-ентной шизофрении, стереотип развития. Опыт показал, что при оценке всех особенностей течения шизофрении у отдельного больного надо подходить к ним с теми тремя критериями, которые в своё время обосновал /'. Шюле: 1) качество симптомов, 2) особенности течения болезни и 3) объём поражения. Последнее мы теперь называем малыми и большими синдромами (В. X. Василенко).
Исследование гебефрении и кататонии, как уже упоминалось, показало, что эти варианты неотличимы в тех случаях, когда оба они начинаются в юношеском возрасте. Далее исследование А. А. Грацианского показало, что порой заболевание, развивающееся в первое время по стереотипу простой шизофрении, в дальнейшем видоизменяется в параноидное состояние с явлениями психического автоматизма и довольно быстрым присоединением кататонии. Такие больные оказываются не менее тяжёлыми по сравнению со страдающими гебефренией, неотличимы от них. Таким образом, обнаружилось, что простая форма шизофрении, видоизменяясь, иногда может стать не только гебефренической, но и параноидной. Последняя, в свою очередь, может видоизмениться с присоединением кататонических расстройств как наиболее тяжёлых проявлений болезни.
Наблюдения обнаружили также, что, если лечение шизофрении современными методами проводится энергично, последовательно, то тогда и при злокачественном её течении (гебефрения, рано начавшаяся параноидная форма) кататони-ческие расстройства не развиваются, прогрессирование болезни как бы приостанавливается.
Последнее может стать обоснованием оценки тяжёлых люцидно-кататонических расстройств как наиболее неблагоприятных проявлений шизофрении, указывающих на наибольший объём поражения, наибольшую глубину расстройства. Редкость возникновения люцидной кататонии в наше время (на что указывают сейчас многие психиатры), возможно, зависит от своевременного терапевтического вмешательства в течение шизофрении.
Длительные наблюдения за развитием простой шизофрении показали, что простая форма нередко после долгих лет своего существования видоизменяется параноидными, гебе-френическими или кататоническими расстройствами, то есть рано или поздно происходит генерализация процесса.
Сопоставление стереотипа развития всех форм непрерывно протекающей шизофрении позволяет говорить о следующем. Непрерывно протекающая шизофрения начинается не с позитивных симптомов, а с негативных, то есть с изменения личности, её изъяна, ущерба.
В одних случаях речь идёт только о развитии явной замкнутости, аутизма, эмоционального обеднения. В других случаях подобного рода изменения сопровождаются расторможением влечений, одержимостью ими. Наконец, третий вид негативных расстройств является наиболее неблагоприятным для будущего течения болезни. Он протекает с редукцией энергетического потенциала, то есть уменьшением психических возможностей, снижением активности, ослаблением психической деятельности. Такие изменения выступают особенно отчётливо при неблагоприятно протекающей шизофрении с возникновением её в юношеском, подростковом, а также детском возрасте.
При развитии шизофрении в детском, подростковом или юношеском возрасте негативные расстройства проявляются не только в описанном изменении, но и в задержке психического развития. При начале развития шизофрении в детском возрасте (до 10 лет) задержка в развитии приводит в тяжёлых случаях к олигофреноподобному состоянию, а в более лёгких случаях — к инфантилизму; шизофрения, начавшаяся в юношеском возрасте, обусловливает различные степени ювенилизма.
К наиболее частым позитивным, патологически продуктивным симптомам начинающейся шизофрении принадлежат аффективные нарушения: снижение настроения, депрессия с беспредметной тревогой или страхом, часто с чувством отчуждённости по отношению к родным.
Последующими позитивными расстройствами в зависимости от тяжести шизофрении могут быть или неврозопо-добные (явления навязчивости, деперсонализации, сенестопатии, ипохондрии), или паранойяльные.
В дальнейшем обнаруживалось параноидное состояние. Затем развивается парафренный, фантастический бред величия, грёзоподобный, с конфабуляциями. Конфабулёз отражает более тяжёлое поражение. К наиболее глубоким расстройствам относится также и кататония.
При относительно медленном течении шизофрении (параноидная форма) перечисленные периоды развиваются во всех своих клинических деталях. В случаях же бурного течения шизофрении (гебефреническая форма) смена названных синдромов происходит в течение очень короткого промежутка времени, иногда — нескольких месяцев или даже недель, с быстрым переходом в конечное состояние. При гебефренической, наиболее злокачественной форме, эта же смена происходит, повторяю, в сжатые сроки — в течение иногда нескольких месяцев, а иногда и того короче.
Таким образом, при сопоставлении параноидной формы с гебефренической мы обнаруживаем общий стереотип развития шизофрении: следующий от изменения личности той или иной тяжести к аффективным расстройствам, параноидным, парафренным и кататоническим. В зависимости от различных особенностей течения этой болезни (возрастных, сопротивляемости организма, его исходного состояния, условий существования больного во время болезни и т. д.) этот общий стереотип может развиваться во всех своих деталях в течение ряда лет или при неблагоприятных условиях — в течение месяцев, иногда — недель.
Сказанное я постараюсь подтвердить демонстрацией больного с подробным разбором особенностей его заболевания.
Больной Р., 40 лет
Анамнез. В семье психические заболевания отрицает.
Отец погиб на фронте. Отличался замкнутым, тяжёлым характером, был безразличен к семье, злоупотреблял алкоголем, в состоянии опьянения становился агрессивным, возбуждённым. Подвергался тюремному заключению за растрату.
Мать, 65 лет, очень раздражительная, тревожная. Детей двое: наш больной и его сестра.
Сестра, 40 лет, незамужем, очень замкнутая, друзей нет, больного брата не навещает.
Роды протекали нормально, раннее развитие без особенностей. Рос здоровым, общительным ребёнком, подвижным, весёлым. Был уживчив, спокоен, откровенен, отзывчив. Учиться начал с 7 лет, к занятиям относился с интересом, успевал хорошо, был послушен, аккуратен, много читал. Дома был приветлив, правдив, уступчив. Когда ему было 11 лет, ухудшились отношения между родителями. Больной был свидетелем ссор; затем отца арестовали. Мать была вынуждена брать сверхурочную работу, предоставив больного самому себе.
С этого времени изменился: стал раздражительным, обидчивым, непослушным, в классе шалил, грубил. На уроках был неспокоен, возбуждён. Плохо учился, перестало интересовать чтение, говорил, что стало «скучно», ссорился с учителями. Был переведён в другую школу. Здесь ему ничего не нравилось, держался замкнуто, ни с кем не дружил, пропускал занятия; убегал из дома, стал неоткровенен, лжив, упрям, замкнут и очень обидчив; плакал. Остался на второй год в 4 классе. В возрасте 14 лет по просьбе [педагогов] школы был показан психиатру. Врач нашёл психические отклонения и направил его в детское психиатрическое отделение. Перед поступлением испытывал ночные страхи.
Из истории болезни. Контакт формальный, устанавливается с трудом. Повышенно обидчив, при малейшем недоразумении со сверстниками или замечании медперсонала плачет, ещё более замыкается, утверждает: «Сами пристают, наговаривают». Часто ссорится со сверстниками, очень груб. [Говорит, что] стремится устроиться на работу, [чтобы] иметь собственные деньги.
Диагноз. Изменения характера в течение последних трёх лет настолько стойкие, что дают основание говорить не только о реактивном состоянии, но и о патологическом развитии личности в результате ряда длительных психических травм в семье и школе.
После выписки учился в ремесленном училище, затем работал фрезеровщиком (больному 15 лет). Нарастали замкнутость и отчуждённость, ничто не интересовало, не находил общего языка ни с матерью, ни с сестрой, не мог быть с ними дома, уходил, ночевал на вокзалах, а утром шёл на работу. Начал употреблять алкоголь, пропивал все деньги, которые зарабатывал. Стал совершать кражи, сошёлся с плохой компанией, участвовал в грабежах и вскоре был арестован. В последующем определён в колонию для несовершеннолетних преступников на три года. Через несколько дней убежал, задержали в Москве, срок был продлён ещё на три года. В колонии постоянно нарушал режим, воровал, сидел в карцере. Срок удлинился до восьми лет. Работал на севере. После освобождения два года работал в экспедиции грузчиком. В эти годы злоупотреблял алкоголем, пропивал все деньги и вещи, на работе не удерживался. Через год был осуждён за хулиганство, после отбытия наказания работал пастухом в колхозе. Уединялся, всех стеснялся. Сам обратился к психиатру и был стационирован в психиатрическую больницу, где находился около месяца.
При поступлении сознание ясное. Правильно ориентирован, эмоционально неустойчив, жалуется на сильную раздражительность. Стыдится, что раньше занимался онанизмом. Об этом больной говорит больше всего. Бреда и галлюцинаций не обнаруживается. Считает, что жить таким «идиотом» он не может. Диагноз: «Психопатия, осложнённая алкоголизмом».
После выписки продолжал злоупотреблять алкоголем, жил случайными заработками. Женился, но, узнав через некоторое время, что жена ждёт ребёнка, стал утверждать, что это не его ребёнок. В состоянии опьянения бил жену, становился крайне возбуждённым.
Снова стационирован в психиатрическую больницу. Со слов матери, навестившей больного, известно, что он был подавлен, говорил, что слышит голоса, они приказывают ему отравиться или повеситься. Считал, что на него все обращают внимание, преследуют. Пробыл в больнице полтора месяца. Выписан с диагнозом: «Психопатия, осложнённая алкоголизмом».
Мать несколько раз устраивала его на работу, однако отовсюду был уволен за пьянство. Пропивал не только всю зарплату уже в день её получения, но и одежду, приходил домой в одних трусах. Пил «до потери сознания». Вне опьянения был крайне замкнут, одинок. К семье относился безразлично, отказывался вернуться к жене, относился к ней враждебно, не интересовался родившимся ребёнком. Много раз попадал в милицию за хулиганство. Начал принимать люминал. Говорил, что за ним следят агенты; врач связан с ними; завешивал окна одеялом, прятался под кровать. Когда какой-то мужчина принёс ему его паспорт, потерянный им в coстоянии опьянения, стал утверждать, что тот «подослан». Ночью не спал. Как-то мать случайно уронила деньги, он взволнованно стал говорить, что они специально подброшены. Жаловался, что ему надоело жить. Мать обнаружила у него электрический провод. В связи с таким состоянием был вновь стационирован в психиатрическую больницу, куда поступил в состоянии выраженного наркотического опьянения с нарушенной координацией и невнятной речью. С плачем сообщил, что выпил 20 таблеток люминала, «решил покончить жизнь». Рассказал, что последние две недели пил ежедневно, пропил с себя всю одежду. Говорил, что слышит угрожающие голоса. Просил помочь ему избавиться от онанизма, которым он занимался с детства. Рассказал, что видит «голых допотопных чертей», разговаривает с голосами. Обвинял врачей диспансера в «шантажировании»; заявил, что они подсылают к нему мужчин.
В отделении был тосклив, утверждал, что за ним продолжают следить. Больной «Володя» всё у него выспрашивает, что-то хочет от него узнать. На свиданиях с матерью продолжал доказывать, что дома ему подбрасывали деньги. Выпиской не интересовался. Выписан с диагнозом: «Хронический алкоголизм у психопатической личности, наркомания».
Несколько раз устраивался на работу учеником слесаря, слесарем, подсобным рабочим, но увольняли в связи с прогулами или уходил по собственному желанию. Через год после последнего стационирования был вновь направлен в стационар на военную экспертизу. В путёвке указано, что патологических психических явлений нет, необходимо решить вопрос годности к военной службе. Больной хочет служить в армии.
Психическое состояние. Угрюм, хмур, неразговорчив, нехотя отвечает на вопросы; не знает, почему его отправили на экспертизу, ведь у него есть военный билет, в котором указано, что он годен к военной службе. С окружающими малообщителен. Много читает; легко возбудим, раздражителен. С диагнозом: «Психопатия, осложнённая алкоголизмом» был выписан.
Дома находился пять месяцев; месяца два-три работал кочегаром, подсобным рабочим, затем уволился, ничем не занимался. Очень волновался из-за приезда жены с ребёнком. Стал крайне придирчив, раздражителен, злобен. Матерью был отведён к психиатру и направлен в больницу.
В путёвке указывается, что больной недоступен, амбивалентен. В диспансер идти долго не решался, так как какой-то голос внутри головы говорил, что идти не надо, «над тобой смеяться будут». Думает, что на него обращают внимание на улице. Растерян, не понимает, что с ним происходит.
В больнице не общается, всё время в одиночестве. Несколько растерян, ходит быстрыми шагами по коридору. При беседе на вопросы отвечает формально и односложно, никаких сведений о себе не даёт. Жалуется на геморрой.
Осмотр хирурга. Жалобы на геморрой, неприятные ощущения в анусе. Заключение: «Патологии не обнаружено».
Некоторое время спокоен, участвует в наружных работах. Подрался с больным и был переведён в беспокойное отделение. Своё поведение дома и при поступлении в больницу объяснял ощущениями в прямой кишке, нежеланием говорить об этом при больных и персонале. Бреда и галлюцинаций не обнаружено. Выписан с диагнозом: «Алкоголизм у психопатической личности».
Работал пастухом. Был угрюм, подавлен, безразличен, ни с кем не общался, иногда говорил, что слышит голоса. За хулиганство отбывал наказание в течение трёх лет, за драку осуждён на один год. После освобождения вернулся и сошёлся с женщиной. Следуя её советам, перестал пить, однако постоянно был подавлен, молчалив, ко всему безразличен. Иногда усиливалась тоскливость, пытался повеситься. Был направлен в психиатрическую больницу.
Из истории болезни. Сознание ясное, ориентирован. Высказывает бред отношения: за ним следят органы разведки, на него действуют специальным локатором, он стал «научным шутом», всё происходящее вокруг он фотографирует глазами, через свой мозг эти изображения, а также собственные мысли передаёт в эфир путём «личного атома». Отказывается от еды, объясняя отказ отсутствием заднепроходного отверстия.
Проведено два курса инсулинотерапии, аминазин с резерпином. Состояние почти не изменилось, замкнут, аутичен, целые дни проводит в постели, ни с кем не общается, спонтанно свои бредовые идеи не высказывает, не отвечает на вопросы, ссылается на то, что врач всё знает. Выписан матерью.
Диагноз: «Шизофрения, галлюцинаторно-параноидная форма».
Дома был тревожен, отказывался от пищи, не выходил из комнаты, говорил, что за ним следит разведка. Через пять дней вновь поступил в психиатрическую больницу.
Психическое состояние. Подавлен, безучастен, сидит согнувшись, на врача не смотрит, на вопросы отвечает кратко, формально. Недоступен. Критики нет. К стационированию безразличен. В отделении ни с кем не общается, ночью забирается под кровать и там спит. Апатичен, подавлен, малоподвижен, долго остаётся в одном положении. Считает, что мать и сестра подставные, а настоящие умерли. Врач — агент разведки. Все больные — агенты и следят за ним. Говорит об этом спокойно, безучастно. Сказал, что находится под действием «атомной силы», от которой у него на животе появились родинки. Атомная энергия расщепляет его на атомы, действует на него через аппарат. Мимика неадекватная; говоря о слежке за ним, смеётся.
Последующее течение. Всё время проводит один, сидит на корточках на скамейке, уткнув голову в колени, о чём-то разговаривает сам с собой, заявляет, что разговаривает с «народом». Окружающие — агенты, мать ненастоящая. Неадекватно улыбается. Иногда дурашлив, отказывается от еды, ест из рук персонала. По вечерам забирается в туалет, раздевается догола, поливается водой. В последнее время больной манерен, гримасничает, принимает вычурные позы, отворачивается от собеседника, совершает стереотипные движения рукой, как будто поглаживает голову, нелепо смеётся, равнодушен к беседе. Вначале не отвечает на вопросы, отворачивается от врача, позёвывает, стереотипно трёт голову, затем начинает односложно отвечать на вопросы, по мере беседы постепенно становится более многословным, речь непоследовательная, разорванная. Заявляет, что он — сын двух матерей: одна «советская», другая «на подмостках рынка была». Здесь его навещает «советская», а другая «спит непробудным сном». Спустится Бог, «Бог — разум человеческий». «Все ответы есть на планете, однако говорить об этом нельзя, это государственная тайна». Он нашёл новое, перед ним открылось его будущее и прошлое. Всё это произошло под влиянием марсиан, которые действуют на него лучами, говорят с ним. Ещё в 1938 году сосед Иван Михайлович преподнёс ему рюмку водки и показал «булат», а значит он — человек будущего. Это было знаком марсиан. В том же году, когда он однажды лежал дома, что-то переменилось в мозгу, в организме, что-то новое он ощутил в себе, и одновременно от лампы разбежался свет. Тогда он не обратил внимания на происшедшее, но теперь знает, что с того момента связан с марсианами.
Связь с марсианами осуществляет головой и ушами, послушен им и не может выдать всех тайн, с их помощью постиг науку, до них был малограмотным, а они его обучают, разговаривают с ним. Его роль — будущее. Знает, что пошлют с Марса лучи. Это нужно для науки, будущего. Он — суперпередатчик, отражает лучи от марсиан и передаёт их обратно. Всё это больной говорит улыбаясь. Опасается, что врачи его расспрашивают неспроста. Больным себя не считает.
В отделении ни с кем не разговаривает, уединяется, сидит в стороне, подолгу сохраняет одну и ту же позу или стереотипно часами ходит по коридору. Отказывается от еды, ест только из рук персонала, при кормлении не сопротивляется, быстро глотает предлагаемую ему пищу. За своей одеждой не следит. Лекарство принимает пассивно. Физическое состояние — без значительных отклонений.
(Вводят больного.)
— Мы с Вами второй раз видимся?
— Да-
— Вы в каком сейчас отделении?
— В третьем.
— Вам лучше?
— Всё равно.
— Вы лечитесь?
— Лечат.
— Êàê?
— Инсулином.
— Лучше становится?
— Нет.
— Вас необходимо лечить?
— Как хотите.
— Больны Вы или здоровы?
— Дело ваше.
— Семья есть у Вас?
— Нет.
— А мать?
— Нет.
— Кто Вас навегиает?
— Мать.
— Значит она есть. Почему Вы говорите, что её нет? (Больной молчит.)
— В больнице интересуетесь чем-нибудь? С больными разговариваете, книги читаете?
— Нет.
— Почему? Чем-либо заняты?
— Нет, ничего не делаю.
— Какие желания у Вас?
— Никаких нет.
— Вы несколько раз рассказывали о марсианах.
— Ничего не говорил.
— У Вас, в свою очередь, есть ко мне вопросы?
— Нет.
— Спасибо, до свидания. (Больной уходит.)
Сейчас состояние больного характеризуется негативизмом, недоступностью и достаточно выраженным безразличием, но этим не исчерпываются имеющиеся у него нарушения. Как следует из наблюдений последнего времени, обнаруживаются и другие проявления болезни. Временами его поведение становится кататоническим: он стереотипно ходит по коридору или застывает в однообразной позе. Далее: у больного обнаруживается фантастический бред общения с марсианами, влияющими на него «локатором». Он знает судьбы людей, служит науке будущего; он — хранитель государственной тайны. Во время возникновения парафренного бреда у него возникли псевдогаллюцинаторные воспоминания, что часто наблюдается на этом этапе.
Он вспоминал, что сосед Иван Михайлович десять лет тому назад предсказал ему будущее; в то же время (о чём он также внезапно вспомнил) был эпизод с лампой. [Кроме того,] следует отметить и наступление у больного временами депрессивного состояния.
Таким образом, состояние больного в настоящее время — эпилог развития всей его болезни. Оно очень полиморфное, очень разнообразное, как и бывает при конечных состояниях шизофрении. Больной, как теперь мы можем определить ретроспективно, страдает этой болезнью в течение почти всей жизни. По бесхитростному анамнезу матери в истории болезни детского психиатрического отделения очевидно, что он заболел шизофренией в возрасте 11 лет. В то время произошло изменение личности больного: он стал аутистом, дерзким, эмоционально холодным, утратил большинство прежних интересов. В последующем такие изменения психопатоподобного характера продолжали прогрессировать и приобретали явно гебоидный характер. Больной становился одержим влечениями — к пьянству, бродяжничеству, онанизму. Гебоидный период развития шизофрении тянется много лет, но этим периодом шизофрения у него не исчерпывается. Появляются паранойяльные идеи: его преследуют, за ним следят агенты, его провоцируют, подбрасывают деньги и т. д., причём важно отметить, что вместе с возникновением паранойяльных явлений его пьянство и психопатоподобные расстройства явно уменьшаются и исчезают.
В дальнейшем возникают псевдогаллюцинации, бред воздействия, наконец, фантастический бред и кататонические явления.
Таким образом, юношеская гебоидная форма, которую относят к варианту простой шизофрении, временами принимала характер течения явно параноидный. Течение болезни у этого больного иллюстрирует относительную самостоятельность гебоидной и параноидной форм.
Вместе с тем течение болезни обнаруживает общий стереотип развития, присущий всем формам непрерывно протекающей шизофрении. Первоначально возникают той или иной тяжести негативные изменения личности, а дальше к ним присоединяются и позитивные расстройства — аффективные, паранойяльные, параноидные, фантастические [парафренные], кататонические.
Обладаем ли мы сейчас клиническими знаниями, позволяющими нам предполагать ещё в период гебоидных изменений все возможности дальнейшего развития шизофрении? На это можно ответить весьма неопределённо. Гебоидные проявления больного были чрезвычайно массивны. Он довольно скоро, вслед за первичными изменениями личности, не мог уже систематически работать. Это указывало на то, что редукция энергетического потенциала у него была выражена довольно значительно даже в самом начале развития болезни. По-видимому, подобные признаки являются прогностическими, указывающими на дальнейшее прогредиентное течение болезни.
Но быть фаталистом в подобных случаях нельзя. В 1923 году, когда заболел наш больной, арсенал терапии был явно недостаточен. Надо думать, что теперь своевременное начало лечения — диспансерного, нейролептиками, с энергичными попытками трудоустройства — может значительно смягчить выраженность гебоидного состояния, тяжесть его, сделать такого больного социабельным, а может быть, и предотвратить дальнейшее развитие процесса. Это то, что называют «вторичной профилактикой» — профилактикой прогрес-сирования болезни, профилактикой её экзацербации.
Пример этого больного иллюстрирует всю важность ранней диагностики шизофрении. Правда, нам сейчас очень легко ставить в вину ошибку в диагностике психиатрам, видевшим больного лишь во время гебоидного периода развития его болезни. Теперь, при наличии хронического конечного состояния больного, сомнений в шизофрении уже нет ни у психиатров Москвы, ни у психиатров Ленинграда, но очень трудна была ранняя диагностика этой болезни, а в этом и заключается наибольший успех нашего терапевтического вмешательства. Клинику начальной шизофрении мы знаем ещё недостаточно.
Нужно также помнить возможности морализирующего отношения к больному. Вспомните — он пил, хулиганил, избивал [окружающих]. Диагноз алкоголизма, психопатии напрашивался невольно. При первом же поступлении в больницу имеющиеся у него изменения так легко были связаны с семейной коллизией. Клинику и этиологию болезни этим и пытались объяснить, диагностировав семейно-педагогическую запущенность. Последнюю гораздо легче обнаружить: она — на поверхности, а клинические изменения — в глубине; не говоря уже о том, что мы их ещё не изучили в совершенстве. В связи со сказанным я хочу напомнить вам то, что писал свыше 100 лет назад В. Гризингер: «Изменение в образе мыслей, в ощущениях и поступках тем заметней, чем быстрее сумасшествие совершается; напротив, заметить его гораздо труднее, если оно происходит медленно и постепенно, в течение нескольких лет, и такие случаи, в особенности если сумасшествие при этом остаётся в лёгкой степени, большей частью чрезвычайно трудно отличить от дурного характера, безнравственности, капризности, ложных жизненных воззрений. В других случаях, но значительно реже, сумасшествие не представляет никакого изменения, а только развитие и усиление выдающихся черт характера и свойств индивидуума». [4] Это положение В. Гризингера о закономерности, или, как мы теперь говорим, о стереотипе развития психоза, имеет актуальное значение и в наше время. Надо сказать, что и сейчас процесс, начинающийся незаметно, исподволь, нередко принимают за психопатию, за дурной характер, за результаты семейных неполадок, за педагогическую запущенность. От такого рода ошибок страдает, конечно, и прогресс нашей науки, а самое главное — наша практика, наша терапия, наша возможность вмешиваться в природу болезни. Нередко родители, педагоги своевременно обращаются к психиатру, но из-за недостаточности знания клиники начала шизофрении или из-за предвзятости или одержимости «сужением границ» этой болезни, происходят такого рода чреватые последствиями ошибки. За эти 30 лет страдал не только наш больной, но страдали его жена и его ребёнок, его мать, сам он сидел в тюрьмах, а патологический процесс, предоставленный самому себе, неуклонно развивался по своим закономерностям.
Вернёмся вновь к особенностям клиники шизофрении. Переход паранойяльного периода развития шизофрении в параноидный указывает на генерализацию процесса. Генерализация процесса ещё более значительна в парафренном периоде развития шизофрении. На это указывают и депрессивные расстройства, возникающие во время развития парафренно-го бреда или предшествующие ему. И у нашего больного как во время, так и непосредственно перед развитием фантастического бреда можно было обнаружить периодическое развитие тяжёлых тоскливых состояний, вплоть до попыток самоубийства.
Аффективные расстройства участвуют в клинических проявлениях шизофрении гораздо чаще, чем мы думаем. В одних случаях они возникают в начале болезни, в других — сопровождают течение простой шизофрении, [и также] часто возникают впервые в парафренном периоде её развития.
Интересно ещё у этого больного отметить, что, несмотря на его значительный алкоголизм, существенного влияния [этого фактора] на клиническую картину болезни, за исключением кратковременного эпизода алкогольного галлюциноза, не обнаружилось.
Следует обратить внимание ещё на один момент в этой истории болезни: сопоставление больного с его сестрой. Один из них болен процессуальной шизофренией, а у другой обнаруживаются явные особенности характера. Нелюдимая старая дева, чрезвычайно замкнутая, эмоционально холодная. Относится ли её изменение к [эндогенному] процессу или к тяжёлой психопатии — сказать трудно. В целях генетических, естественно, следовало бы тщательно исследовать и сестру больного.
У больного — конечное состояние, без заметного преобладания кататонических расстройств. Это результат относительно благоприятного предшествующего течения болезни. Конечное состояние наступило у него на тридцатом году развития шизофрении. Выражением наиболее тяжёлого течения шизофрении, наиболее глубокого поражения является преобладание кататонических расстройств в конечном состоянии. По клинической картине конечных состояний, по объёму наступившего поражения мы можем судить об особенностях предшествующего течения шизофрении.
Оценка синдромов как отражения тяжести поражения головного мозга чрезвычайно важна. В клинических синдромах находит своё выражение логика мозгового [патологического] процесса.
[1] В стенограмме первая лекция датирована 19 марта 1964 г. Прим. ред.
[2] Ступидный (лат. stupiditas — тупоумие) — характеризующийся дезорганизацией поведения при нарушении способности к осмыслению ситуации, расстройствами памяти на текущие события. Прим. ред.
[3] Кататония люцидная (лат. lucidus — ясный, светлый) — кататонический синдром, протекающий без расстройств сознания. Прим. ред.
[4] В. Гризингер. Душевные болезни. Русский перевод. 1867 г., с. 135.