шизофрения

Особенности течения юношеской шизофрении

Лекция 2

Вчера речь шла об одной из особенностей течения шизофрении, начинающейся в юношеском возрасте, но шизофрения, возникшая в эти годы, не всегда протекает одинаково. В одних случаях её течение более тяжёлое, в других — менее. Обнаруживаются даже случаи с регредиентным течением, постепенным наступлением некоторого улучшения. Сегодня и завтра я постараюсь вам изложить различные особенности течения юношеской шизофрении. Возможно, завтра удастся сопоставить её особенности с детской шизофренией. В последующих трёх-четырёх лекциях я остановлюсь на клинических особенностях шизофрении, манифестирующей после 40 лет и позднее. После этого мы перейдём к рассмотрению периодической шизофрении.

Больной Я., 22 лет
Анамнез. Бабушка по линии матери была странной, неряшливой, непрактичной, возбудимой; её часто называли «сумасшедшей». Мать больного раздражительная, вспыльчивая; с 19 лет у неё находили «вегетоневроз». В беседе с врачом несколько многословна, сведения о больном сообщает бестолково, непоследовательно, не отделяет главного от второстепенного. Отец больного требовательный, педантичный. Две старшие сестры больного неуравновешенные, одна из них лечится у невропатолога по поводу «нервности». Больной родился от третьей беременности, протекавшей с выраженными явлениями токсикоза. Родился в срок, роды протекали без осложнений. В раннем детстве развивался правильно, ходить начал  к году,  говорить  к полутора годам.   Ничем в развитии от сверстников не отличался. Был послушным, спокойным, охотно играл с детьми, но был несколько пассивным, медлительным, в играх подчинялся другим, в детском возрасте им часто руководили сестры. Рос физически здоровым. Перенёс корь, паротит, коклюш, протекавшие без осложнений. В 12 лет болел желтухой Боткина. Школу начал посещать с восьми лет. Учился хорошо, но занимался не очень усердно. Учителя отмечали его как способного, но ленивого. Имел товарищей, играл с ними во дворе. Со сверстниками ссорился редко, отличался уступчивым характером. Со второго класса охотно читал, любил литературу о путешествиях, приключениях. С 9 —10 лет научился играть в шахматы, играл с приятелями, с отцом, нередко выигрывал. Четвёртый класс окончил с похвальной грамотой, в 5—6 классах также учился хорошо. По-прежнему был спокойным, в меру общительным, инициативу в играх и занятиях охотно предоставлял другим. В семье был послушен, с матерью и сестрами ласков, словоохотлив, откровенен. Отца побаивался из-за его строгости и требовательности
В 15 лет, с начала учебного года 8 класса, заметно переменился, стал более пассивным, малоразговорчивым, меньше общался с прежними товарищами, отошёл от сестёр, с которыми прежде был дружен. Стал хуже успевать в школе, появились посредственные оценки, нередко не выполнял в срок задания, хотя много времени проводил за приготовлением уроков. По словам учителей, на уроках был невнимательным, вялым; приходя домой, нередко ложился спать, жаловался на головную боль. Появились раздражительность, грубость по отношению к матери, небрежно посмеивался в ответ на её замечания, иногда передразнивал её или злобно обрывал. В девятом классе учился по-прежнему посредственно. По словам матери, «сошёлся с хулиганами», где-то бывал по вечерам, стал употреблять нецензурные выражения, всё более грубо и равнодушно относился к родным, нередко по незначительному поводу злобно их бранил. Изменился внешне, был небрежен в одежде, причёске; изменилась походка — стал держаться при ходьбе неестественно прямо, несколько запрокидывал туловище, чеканил шаг. В десятом классе занимался только по настоянию матери, часто совсем не готовил уроки, не запоминал прочитанного, хотя подолгу сидел над учебниками. С товарищами не общался, целые дни проводил дома, смотрел телевизор или лежал. Семнадцати лет кончил школу с посредственными оценками.
Учиться дальше не захотел, но по настоянию матери сдавал экзамены в инженерно-экономический институт. По конкурсу не прошёл, к чему отнёсся равнодушно. Поступил на завод учеником слесаря, плохо работал, опаздывал, был рассеянным, не приобрёл необходимых навыков, вместо работы слонялся без дела. Отец устроил его на другой завод сантехником, но и там он работал неохотно, ничем не интересовался, нередко был вялым, иногда в рабочее время забирался в гардероб и спал. С работой справлялся плохо, сотрудники жаловались на его лень. Сам же говорил, что к нему просто плохо относятся, придираются. В 18 лет настроение часто становилось пониженным, был угрюм, мрачен, молчалив. Однажды на работе пытался перерезать себе горло; его удержали. Был подавлен, не отвечал на вопросы. Его стационировали в психиатрическую больницу, откуда в тот же день был выписан родителями. На расспросы матери сказал ей, что хотел зарезаться, так как было «такое нечеловеческое настроение». Находился дома под наблюдением матери, не работал. Оставался молчаливым, замкнутым, постоянно лежал, лишь иногда немного помогал матери. Через два месяца по настоянию матери поступил на курсы по подготовке в институт. Занятия посещал аккуратно, но оставался одиноким, интереса ни к чему не было, задания выполнял небрежно, родным приходилось ему помогать. Временами был подавленным, говорил, что не хочет жить, что «ничего из него не выйдет». Через четыре месяца курсы оставил, стал более бездеятельным. Вскоре родные заметили, что больной безо всякой причины улыбается, гримасничает. Постепенно становился всё более пассивным, целыми днями ничего не делал, грубо относился к родным, подолгу сидел, не меняя позы; жаловался на «сумбур в голове». Иногда становился напряжённым, к чему-то прислушивался, внезапно хватался за голову руками, закрывая глаза, от чего-то отмахивался, то краснел, то бледнел. Однажды сказал, что у него нет родителей, что родителей убили фашисты. Тут же заявил, что ему надо жениться.
Стационирован в психиатрическую больницу.
В больнице первое время спокоен, малодоступен, о себе рассказывал неохотно. Сведения о его прошлом от него получить не удавалось. Уклончиво спрашивал: «А зачем это вам?»; своих поступков не объяснял. То подолгу молчал, не отвечая на вопросы, то начинал много и громко говорить, пространно рассуждая. Заявлял, что у него в голове бывают «чужие мысли». Больным себя не считал, говорил, что мать привезла его в больницу «отдохнуть».
Во время беседы гримасничал, вычурно жестикулировал. Отмечались угловатость, неловкость движений и походки. В отделении бесцельно ходил по коридору. Мог читать газету, но о содержании прочитанного рассказать отказывался. С больными в беседу не вступал. Отмечалась неряшливость в одежде. К пребыванию в больнице относился равнодушно. Порой нелепо посмеивался, нередко бывал груб с персоналом, держался развязно.
Через месяц состояние изменилось. Стал напряжённым и подозрительным. Заявлял, что его отравляют, что персонал и больные смотрят на него с подозрением, что ему делают «плохой инсулин». Говорил, что у него «чужие мысли», что у него «крадут мысли», что ему «делают мысли». Требовал выписки; заявлял, что дома он топором перережет себе шею. Был злобен, цинично бранился, проявлял агрессию, сопротивлялся при лечении. Иногда, отвернувшись к стене, что-то шептал, отказывался от еды. К матери был враждебен, на свиданиях с ней не разговаривал, быстро уходил. Временами заявлял, что она ему неродная, что его мать убили фашисты. В дальнейшем состояние колебалось. На некоторое время появились черты дурашливости, гримасничал, посмеивался, что-то неразборчиво шептал. При расспросах заявлял, что он одарённый как гений, что у него «великая семья». Затем вновь становился напряжённым, грубо отвечал на вопросы; с подозрением относился к лечащему врачу. Не спал ночью, оставался малодоступным, злобным, временами бил и отталкивал персонал. Находился в больнице около 10 месяцев, лечился шоковыми дозами инсулина (20 шоков [до] 150 ЕД), внутримышечными инъекциями аминазина. При обследовании в больнице со стороны соматики патологических отклонений не отмечалось. Результаты лабораторных анализов также были в пределах нормы. К концу пребывания в больнице после длительного лечения аминазином (в течение шести месяцев по 500—600 мг) больной стал несколько спокойнее, исчезли злобность и дурашливость, пассивно подчинялся, оставался бездеятельным. Себя считал здоровым. Был выписан домой с назначением поддерживающей терапии аминазином. Дома пробыл два месяца, первое время был молчалив, вял, много лежал, иногда гулял один.
В течение месяца был спокоен, но не спал по ночам, гримасничал, нелепо смеялся, то говорил, что он «герцог», один из членов правительства, то, что он «дурак» и ему не стоит жить. Часто грубо бранил мать, принимал вычурные позы, иногда что-то шептал.
Повторно стационирован. Пробыл в больнице около двух лет. Большую часть времени лежал в постели, укрывшись с головой одеялом, был неряшлив, мочился под себя, онанировал. Держался фамильярно, ко всем обращался на «ты»; ответы были односложными; себя считал здоровым, говорил, что в больнице «отдыхал». Временами становился беспокоен, дурашлив, совершал множество вычурных движений, много ходил, становился многословным, пытался обнимать сестёр, смеялся. Высказывания были крайне непоследовательными, отрывочными, иногда выкрикивал одни и те же слова, смеялся, говорил, что слышит голоса, которые называют его «гермафродитом» и «сумасшедшим». Спрашивал у врача: «Голоса тебе говорят?» Рассказывал, что слышит женские голоса, которые повторяют: «Не умирай, не умирай». Иногда бегал по коридору, делал какие-то знаки руками, говорил, обращаясь к кому-то: «Ну, ну, очкастый, спроси, что такое электричество». Заявлял, что он Маяковский, у него великая семья. В другие периоды бывал злобным, отказывался от лечения, плохо ел, утверждал, что его отравляют, хотят убить. Проводилось лечение инсулином (27 шоков по 84 ЕД), не давшее никакого эффекта; затем больной длительное время получал аминазин (суточная доза 700 — 1000 мг) без видимого улучшения. В дальнейшем начато лечение стелазином (40—45 мг). Спустя месяц стал несколько спокойнее, опрятнее, уменьшилась дурашливость. Появилась вялость, много лежал. Выписан с поддерживающей терапией. Дома провёл только пять дней: был злобен, избил мать, разбросал вещи, не спал ночью, гримасничал, что-то шептал. В этой связи вновь возвращён в больницу.
При последнем стационировании находился в больнице около девяти месяцев. Вначале гримасничал, суетился, совершал вычурные движения, нелепо хохотал, часто повторял одни и те же фразы. Высказывания были отрывочными. По ночам будил больных, собирал со всех коек матрацы, бегал обнажённым, онанировал, был неряшливым, злобным, говорил, что ему мешает спать женщина, которая с ним разговаривает. Затем это состояние сменилось вялостью, безразличием, стал молчалив, большую часть времени проводил в постели, укрывшись с головой. При обращении к нему отвечал неохотно; часто заявлял: «Не помню, не знаю»; выражение лица было безразличным; говорил врачу: «Отстань, я спать хочу». Временами становился злобным, напряжённым, цинично бранился, говорил, что в больнице над ним издеваются, хотят убить, врачей называл «фашистами». Затем вновь становился дурашливым, гиперсексуальным, пытался схватить и повалить сестёр и нянь, смеялся и пел, говорил, что у него «много силы» и её «некуда девать». К матери на свидании был безразличен, грубо забирал принесённые ею продукты и уходил. Длительно лечился аминазином (600—800 мг в сутки) без видимого эффекта. Затем было начато лечение стелазином. На третий месяц лечения (в дозе 50—60 мг в сутки) стал несколько спокойнее, опрятнее, исчезли злобность и дурашливость, появились вялость и пассивность, начал подчиняться персоналу. Ходил на трудотерапию, но ничего не делал, подолгу намазывал клей на одну и ту же полоску бумаги. Через пять месяцев был выписан матерью на поддерживающей терапии стелазином (20 мг).
Дома пробыл около пяти месяцев, регулярно принимал сте-лазин. Вначале оставался бездеятельным, неряшливым, отказывался помогать матери, не хотел ходить за водой, говоря, что «там страшно», «преследуют страхи». Через месяц стал активнее, аккуратнее, начал умываться, помогать матери, согласился работать в мастерских. Посещал лечебно-трудовые мастерские диспансера, клеил конверты, работал аккуратно, но медленно. Был молчалив, одинок; в диспансер его провожала мать. Проработал в мастерских около месяца. Затем вновь стал пассивным, вялым; жаловался на головную боль; мать отвезла его в дом отдыха. Там был спокоен, во всём слушался мать, гулял только с ней, без неё был беспомощным, держался отдельно ото всех. Через две недели состояние ухудшилось, снова стал злобным, неряшливым, гримасничал, неадекватно улыбался, посмеивался, отказывался от еды, плохо спал.
Стационирован в больницу. При поступлении гримасничал, на вопросы отвечал с задержкой, давая нелепые ответы. Был суетлив, раскачивался на стуле, хлопал рукой по ноге, говорил: «Почему мутерхен не приходит кормить?», «Евреи, встать!» Отвечал, что разговаривает с евреями. В отделении был недоступен, злобен, неряшлив, неопрятен мочой, онанировал, большую часть времени лежал в постели, уткнувшись в подушку. Заявлял, что ему душно, что у него постоянно «спирает дыхание». Считал себя тяжело больным, просил отправить его в хирургическую больницу. Вначале лечился аминазином (500 мг в сутки), а в дальнейшем — стелази-ном. На дозе последнего в 20 мг стал подвижнее, начал выходить на прогулку, по-прежнему сообщал о неприятных ощущениях в горле, говорил, что ему душно. Просил обследовать его организм. Заявлял, что у него «что-то не ладится в пищеводе или в горле: там какая-то шишка», просил сделать ему анализы крови и мочи, ему «испортили здоровье», «не давали поспать». Считал, что, может быть, у него рак пищевода. Сообщал обо всём равнодушно, позёвывая, посмеивался, насвистывал. С врачом держался фамильярно, требовал папиросы, обращался на «ты». Медсестёр и врача-женщину, проходившую мимо, пытался обнять. На второй неделе лечения стелазином стал злобным, напряжённым; говорил, что его хотят заразить, что сыпят в нос «инфекцию»; то подтверждал наличие голосов в голове, то отрицал их.
В настоящее время больной продолжает получать лечение стелазином (60 мг в сутки). Большую часть времени лежит в постели, обычно без подушки, которую отодвигает в сторону, часто накрывается с головой. Онанирует. Неряшлив, бездеятелен; ни с кем не общается; выражение лица безразличное, одежда и волосы в беспорядке. При обращении к нему отвечает недовольным тоном, с раздражением. Отказывается от еды, говоря, что хочет спать, отворачивается в сторону или цинично бранится и говорит: «Отстань». Угрюм, молчалив. При настойчивых расспросах отвечает, что слышит в голове множество голосов; «галлюцинации» мешают ему спать, говорят разные гадости; он не может от них избавиться. По мере беседы несколько оживляется, отвечает более охотно. Себя считает уже здоровым; боли в пищеводе, ощущение жара в груди прошли. Спрашивает, когда его выпишут. Иногда отрицает у себя слуховые обманы, о которых только что говорил, заявляет, что голоса были раньше, а теперь их нет. Часто отвечает по-разному, в зависимости от поставленного вопроса: то отрицает, то соглашается с одним и тем же (болит голова? — болит; не болит голова? — не болит; он хочет домой, он не хочет домой). Нередко повторяет в ответе слова вопроса. Держится развязно, сидит в расслабленной позе, почёсывает голову, ковыряет в носу, теребит нос, позёвывает. Увидев другого врача, крикнул: «Привет Шишкину». С больными не общается, не знает имён больных и персонала, ничем не интересуется, бездеятелен, пассивен. Планов на будущее нет, говорит, что после выписки будет дома «отдыхать», а может быть, женится, а может быть, пойдёт учиться в институт, а может быть, работать в мастерские. На последнем свидании с матерью говорил, что это не его мать, не хотел с ней разговаривать, быстро ушёл со свидания, отказывался брать передачу, но потом взял. Неряшлив, не следит за своей внешностью, не умывается, ходит босой, в нижнем белье, окурки бросает на пол. Не реагирует на замечания персонала. Ко всему безразличен, пребыванием в больнице не тяготится. Физическое состояние без патологии.
В дальнейшем существенных изменений состояния не отмечалось. Оставался бездеятельным, неряшливым, замкнутым, малодоступным в беседе, подолгу лежал в постели, укрывался с головой, часто онанировал. При временном прекращении лечения в связи с обследованием больного настроение несколько повысилось, с каждым днем становился активнее, меньше лежал в постели, развязно и фамильярно разговаривал с врачом и персоналом, обращался к ним на «ты». Заявлял, что он совершенно здоров, хочет выписаться и жениться. Цинично ругался, часто употреблял жаргонные выражения, расхаживал по отделению, громко разговаривал с больными, напевал песни. Через десять дней после отмены лечения настроение понизилось с оттенком тревоги и угрюмости, становился напряжённым, временами испытывал страх. Появилось и усиливалось гримасничанье — хмурился, морщил лоб, высовывая язык, выпячивал губы. Походка сделалась скованной; ходил, широко расставляя ноги. Нарастали двигательная заторможенность, повышение мышечного тонуса. Говорил, что ничего не понимает, ничего не соображает. Сообщил, что слышит внутри голоса, они его ругают, приказывают цинично браниться. Говорил, что давит в горле, это, возможно, рак. Отвечал с большими задержками; часто говорил: «Не знаю, не понимаю». Становился более медлительным, напряжённым. Подолгу простаивал у окна, смотрел вдаль или сидел в углу палаты на полу. Ответил, что мысли путаные и обрываются, он ничего не понимает, не понимает, что с ним происходит, думать не может. В голове — чужие мысли, они им управляют. Испытывал страх; временами отмечались то загруженность, то растерянность. Пассивно подчиняем; жалуется на головную боль; ночью плохо спит.

(Входит больной.)
— Здравствуйте, как поживаете? (Больной молчит.)
— Хорошо? Плохо? (Больной молчит.)
— С каким успехом идёт лечение? Лучше становится?
— Нет.
— Больны Вы или здоровы?
— Болен.
— В чем заключается Ваша болезнь?
— В чем заключается болезнь — не знаю.
— Хочется выздороветь?
— Нет.
— Предпочитаете находиться в больнице? В больнице лучше, чем дома?
— Так же.
— Какие у Вас желания?
— Не знаю. Спать.
— Спать лучше, чем быть бодрым?
— Бодрым? Не знаю.
— Довольны, когда Вас навещают родители?
— Недоволен.
— Почему?
— Потому что... Не знаю.
— Отец у Вас чем занимается?
— Отец?
— Кто он по специальности, кем работает?
— Не знаю.
— А кто Вас лечит? Врача своего знаете или нет?
— Не знаю.
— В каком отделении находитесь?
— Не знаю.
— А у Вас есть какие-нибудь вопросы ко мне?
— Нет.
— Какие-нибудь желания?
— Нет.
— Что же, Вы намерены постоянно жить у нас в больнице или нет?
— Тоже не знаю.
— Может быть, Вам хочется вылечиться, учиться, жить, как все? Расстраивает Вас, что Вы больны и у Вас так сложилась жизнь?
— Не знаю, всё равно.
— Что же Вы хотите?
— Ничего не хочу.
— Спасибо, до свидания, а руку почему не подаёте?
— Не знаю.
(Больной уходит.)
Заболевание у этого больного началось примерно в том же возрасте, что и у разобранного вчера, но первый период развития заболевания у них различался. Такого рода отличия, возможно, и определили дальнейшее развитие болезни. У показанного вчера больного первый период течения заболевания характеризовался тяжёлыми психопатоподобными [про] явлениями с расторможением влечений. Хотя у него также отмечалось некоторое снижение психической активности, некоторая редукция энергетического потенциала, но по сравнению с данным больным это снижение было значительно меньшим. У больного, с которым мы познакомились сегодня, заболевание с самого начала протекало с резким снижением психической энергии, он сразу [после начала болезни] начал становиться всё более и более бездеятельным, эмоционально опустошённым. У него не было часто встречающегося в течении юношеской шизофрении периода одностороннего увлечения, не обнаруживалось в развитии заболевания того карикатурного преувеличения, гротескного выражения тех особенностей, которые свойственны юношескому возрасту. Первый трёхлетний период заболевания протекал у него при полном отсутствии каких-либо патологических позитивных симптомов, даже в форме утрированного изменения свойств, характерных для юношеского возраста; можно допустить предположение, что такое развитие болезни является наиболее неблагоприятным.
В дальнейшем, при экзацербации процесса, у больного возникают характерные, особенно для юношеского возраста, депрессивные состояния. Больной становится на некоторое время крайне подавленным, мрачным и внезапно совершает попытку самоубийства. Вслед за этим развивается рудиментарное параноидное состояние. Оно характеризуется фрагментарным, отрывочным бредом преследования, бредом иного происхождения и отдельными, тоже рудиментарными, проявлениями психического автоматизма. Больной говорит о воздействии, у него обнаруживаются псевдогаллюцинации. Как и у первого больного, простая форма, начавшаяся в юношеском возрасте, переходит в рудиментарную параноидную форму и даже с проблесками в дальнейшем бреда величия. Больной утверждал, что он происходит из великой семьи, что он — Маяковский, что он одарён как гений. Но это только отдельные фрагменты парафренного состояния, которое в развитой форме, со всеми своими клиническими деталями обнаруживается у больного не с таким форсированным и злокачественным течением шизофрении [речь идёт о первом случае].
У больного быстро наступило конечное состояние. То, что мы увидели сейчас у него, — это состояние апатического слабоумия, прерывающееся иногда возбуждением: то кататоно-гебефренным, то кататоно-импульсивным. Возможно, что невыраженность кататонического возбуждения зависит от постоянного приёма нейролептиков — стелазина в довольно большой дозе (60 мг в сутки). Во всяком случае, во время прекращения приёма стелазина кататоническое возбуждение резко усилилось.
Клиническая картина психоза, как и во всех случаях конечного состояния шизофрении, несмотря на её рудиментарность в данном случае, всё же генерализовалась. У больного впервые возникли ипохондрические расстройства: он стал утверждать, что у него рак пищевода. Далее произошло усиление вербальных псевдогаллюцинаций. Временами он выглядел как «носитель голосов».
Таким образом, развитие шизофрении, начавшейся в юношеском возрасте, в своём главном направлении схоже с шизофренией, возникающей в зрелом или позднем возрасте. Оно характеризуется непрерывно расширяющимся объёмом поражения. Первоначально у больного обнаруживались лишь негативные расстройства, затем возникли позитивные, аффективные, далее — рудиментарные паранойяльные, параноидные, отдельные парафренные, и наконец, — фантастические ипохондрические с усилением вербальных галлюцинаций и вспышками кататоно-гебефренного возбуждения. В последующем полиморфизм покрывается апатическим состоянием, но лишь внешне. Терпеливое исследование обнаруживает за недоступностью больного, его негативистическими ответами сохраняющиеся галлюцинаторные, фантастические и бредовые расстройства.
Клиника начального периода шизофрении, начавшейся в юношеском возрасте, характеризуется прежде всего ослаблением психических возможностей, падением психической активности, эмоциональным опустошением. Негативные, свойственные шизофрении, симптомы здесь проявляются особенно выраженно. Клиническая картина юношеской шизофрении, как правило, видоизменяется особенностями психического склада, свойственного этому возрасту, что в своё время отмечали психиатры в конце XIX века. Э. Геккер, описавший гебефрению, о психических особенностях данного возраста говорил следующее: «Это многознаменательная эпоха человеческой жизни, когда духовное существо человека впервые начинает сознавать свою личность, своё индивидуальное бытие. Возникает контраст между стремлением к необъятному и ограниченностью ещё детского кругозора. [Выражение:] "голова титана на туловище ребёнка" — составляет духовную сущность этого революционного периода развития. К этой картине периода "линьки" принадлежит резкая противоположность между страстью к фантастическим идеям, мировым вопросам и [склонностью к] весёлым, фривольным шуткам, между отзывчивостью и грубыми выходками с бессердечием, угловатостью и резкостью манер».
Такая особенность нормального возраста полового созревания в карикатурном, утрированном виде проявляется уже в начале шизофренического процесса и создаёт тот особый отпечаток клинической картины простой и гебефренической форм.
Э. Геккер отмечал дальше, что возникший в этом возрасте психоз «кладёт предел духовному развитию», ведёт к задержке психического развития на уровне ювенилизма. Больному, особенности заболевания которого сейчас разбираются, 24 года, а выглядит он по своему психическому облику гораздо моложе — 16-летним. Задержка развития происходит почти всегда, и на неё необходимо обращать внимание, она, несомненно, имеет и прогностическое значение.

Первыми продуктивными симптомами юношеской шизофрении часто бывают депрессивные. Болезнь начинается с меланхолии, но не глубокой, как у взрослых. Мрачные часы с мыслями о самоубийстве неожиданно сменяются дурачеством. Разговорные темы у них вечно одни и те же, и даже высказываются они в излюбленных оборотах и формах. «Любовь к жаргонным выражениям уживается у них с взвинченной сентиментальностью» {Э. Геккер).
Начальная депрессия юношеской шизофрении обычно протекает в стёртом виде, создавая иногда ложное впечатление тупости, ступидности. Это ведёт нередко к ошибочной оценке состояния таких больных: депрессия просматривается, и состояние больных определяется как эмоциональное опустошение — вялое, тупое, апатическое.
«Психический процесс выступает в этих случаях не с прежней живостью, не в прежнем объёме. Если больные кажутся вялыми, точно погруженными в сон, и беседа с ними в высшей степени утомительна, то это — меланхолическое настроение, а не действительная умственная тупость» (Л. Май-ер). При возникновении депрессивного состояния негативные симптомы выглядят интенсивнее, более преувеличенными, чем есть на самом деле. Это нужно всегда иметь в виду при клинической оценке особенностей юношеской шизофрении.

[Больной] И., 28 лет
Отец матери странный, «романтик», писал стихи, ушёл с цыганами, где-то погиб. Мать больного легкомысленная, увлекающаяся, непрактичная, рассеянная; покинула мужа, оставив ему сына. С четырёхлетнего возраста больной жил с отцом, мать не интересовалась его судьбой. Отец больного по характеру живой, общительный.
Больной родился в срок, развивался нормально. Был подвижным, непоседливым, разговорчивым, общительным, послушным. Жил с бабушкой, был к ней привязан. С пятилетнего возраста воспитывался в детском саду. В новой обстановке быстро освоился. Воспитательницы его любили, он охотно участвовал в детских играх, пел, танцевал, хорошо рисовал. Всегда был в компании детей, охотно посещал детские утренники, спектакли, об увиденном и услышанном живо рассказывал, любил фантазировать, мечтал о сказочном.
В первые годы жизни ничего о матери не знал, ему говорили, что её нет, но, когда ему было шесть лет, мать навестила его в детском саду. Рассказал об этом бабушке, но скоро забыл. Учиться начал с семи лет, успевал хорошо. В первых классах был отличником. Оставался общительным, озорным. В десятилетнем возрасте, в третьем классе, познакомился с мальчиками, заставлявшими его воровать деньги у отца, которые он тратил с ними на покупку сладостей и развлечения. После того как отец узнал и наказал его, перестал воровать. Мог пропускать занятия в школе, гулял с друзьями в парке. Учиться стал хуже, ленился. Хорошо рисовал, часто рисовал карикатуры на учеников, преподавателей, потешал этим весь класс. Преподаватели называли его способным, но «лентяем». Интересовался всем; сам в третьем классе поступил в музыкальную школу, там занимался неровно: то с увлечением и помногу, то совсем забрасывал учёбу. В одиннадцать лет стал посещать конькобежную секцию, затем увлёкся плаванием, но все увлечения быстро проходили. С пятого класса перешёл в художественную школу для одарённых детей, сам хлопотал об устройстве в эту школу, прошёл конкурс. Нравилось модно одеваться. Охотно посещал школьные вечера, танцы, проявлял интерес к девочкам.
В 15 лет заинтересовался философией, но читал в этой области мало и несистематически. С того времени стал дерзким, раздражительным. Зимой того же года больного навестила мать, был взволнован её приходом. Забыл о встрече с ней, происшедшей в шестилетнем возрасте; не знал, что у него где-то есть мать. Болезненно относился к критическим замечаниям родных о матери, требовал, чтобы её не оскорбляли. Виделся с ней несколько раз, а позже переписывался. Отцу на замечания заявлял, что не может обойтись без матери. В школе в то время стали обращать внимание на его рисунки, в которых появились диспропорции, странные линии. Преподаватели сообщили об этом отцу и рекомендовали показать мальчика психиатру. В 15 лет он был показан психиатру, но тот не обнаружил отклонений от нормы. По возвращении после каникул родные заметили, что он стал ещё более странным, равнодушно относился к занятиям, пропускал их; ранее очень привязанный к бабушке, стал к ней безразличен.
Начал увлекаться библией, философским учением Толстого, Достоевским, много читал. При обращении к нему заявлял, что занят «метафизическими размышлениями», что наслаждается словом и мыслями Евангелия. Познакомился с учением йогов, видел в нём «простоту человеческого тела, духовную красоту, умение владеть собой». Во всём стал следовать учению йогов. Усиленно занимался гимнастикой, спортом. Утверждал, что философские мысли нашли подтверждение у него в голове. Постоянно занимался дыхательной гимнастикой, подолгу стоял на голове. Пил холодную воду, часто через нос. Отцу доказывал свою правоту; раздражался, когда старались его переубедить. Оставил занятия в школе. Много времени проводил в библиотеке, где интересовался «этикой греков», индийской философией. Несмотря на пропуски занятий и плохую успеваемость, был аттестован и получил диплом об окончании художественного училища. Друзей растерял; охладел ко всем развлечениям; у него осталось только два товарища, таких же странных, как и он. В 17 лет, после консультации психиатра, его предложили ста-ционировать, но отец отказался. В течение года больной оставался дома. Все дни читал книги об исследованиях космоса, истории Индии. Тратил много денег на покупку трудов индийских философов. Заявлял, что философия для него — главная цель жизни. Говорил, что современное мировоззрение дисгармонирует с его философскими взглядами, поэтому его поступки кажутся странными. Пытался найти «проблески красоты», применить их к себе, для этого придумал особую «греческую причёску». Мечтал стать дровосеком, чтобы «приблизиться к природе». Себя называл выдающимся философом, родных — глупцами. Дома был злобным, раздражительным, рисовал вычурные рисунки, часто изображал фигуры египтян, Будды. Решил уехать в Индию, написал об этом в посольство Индии письмо, в котором просил дать ему индийское гражданство. Не мог объяснить, зачем ему надо ехать в Индию, говорил: «Там видно будет». Во время призыва на военную службу консультирован психиатром и по просьбе отца направлен в психиатрическую больницу.
В больнице: неряшливо одет, заявлял, что одежде не придаёт значения, «лишь бы красиво смотрелась голова», свою причёску назвал «свободно греческой». Боялся, что под влиянием лечения могут искусственно извратить его мировоззрение. Говорил о том, что основной целью жизни является «познание самого себя, понимание красоты жизни и близость к природе». Держался высокомерно, настроение было приподнятым, ел мало, объясняя, что «аппетит — дурная привычка». Не брился, тщательно рассматривал лицо в зеркале, уделяя особенное внимание своей причёске. Когда ел, то делал вычурные движения. Был малообщителен. После лечения инсулином стал спокойным, молчаливым, избегал разговоров с врачом, отшучивался. Много писал, делал выписки из старых религиозных книг, постоянно читал, преимущественно учение йогов. Заявлял: «Это учение — моё существо». Отцом устроен в художественную мастерскую по оформлению витрин, но там проработал месяц. Дома оставался бездеятельным, постоянно читал, писал либо подолгу сидел на корточках в «позе йогов», закатив глаза. Стал неряшливым в одежде, редко мылся. По-прежнему делал вычурную причёску. Днем не ел, ночью съедал большое количество пищи. Часами сидел один, просил, чтобы ему не мешали, так как у него «интересная мысль». Вновь стал говорить о поездке в Индию.
Повторно стационирован в психиатрическую больницу, где держался высокомерно, резонёрствовал, неадекватно улыбался; суждения его были вычурными; порой над чем-то смеялся, иногда цинично бранился, кому-то угрожал. Заторможен, речь с элементами разорванности. В книгах, газетах делал вычурные пометки, придавал им особое значение. Заявлял, что кто-то руководит его мыслями, действиями, поступками. После лечения инсулином в сочетании с аминазином стал спокойнее; поведение упорядочилось. Без критики относился к своим высказываниям. После выписки работал художником в различных мастерских, часто меняя места работы; в мае уехал к товарищу, больному шизофренией, в Крым, где ничего не ел, на пляж ходил в зимней одежде, оброс. Через психоприёмник направлен в Москву и вновь помещён в психиатрическую больницу.
Был дурашлив, беспричинно смеялся. Введённый в кабинет для беседы, сидел, развалясь на стуле, часто менял позу, поправлял длинные волосы, задумывался над простыми вопросами, при этом щурил один глаз, говорил детским голосом. При этом ответы его были резонёрскими — постоянно говорил о физическом совершенстве. Последующее время лежал в постели, беседы избегал. Рисовал фигуры женщин в египетском стиле. В течение восьми месяцев проводилось лечение аминазином, резерпином, далее — стелазином. Стал более приветливым, напевал индийские мелодии. Постоянно настаивал на выписке. По настоянию отца выписан. Был устроен художником в клуб железнодорожников, но вместо порученной работы поднимал штанги, бродил без цели.
Стационирован в психиатрическую больницу, где говорил, что врачи — следователи, что в больнице установлен магнитофон, нет еды; прятал вещи, застывал в однообразных позах. Отмечалась подозрительность: считал, что врачи враждебно к нему относятся, отказывался от аминазина. Выписан по настоянию матери; находился дома около месяца и был возвращён в психиатрическую больницу.
При поступлении негативистичен, напряжён, подозрителен, к чему-то прислушивался, говорил, что ему подсказывают мысли. В отделении держался в стороне, рисовал стереотипные фигуры женщин египетского профиля, часто был дурашливым, гримасничал. Лечился стелазином (до 70 мг в сутки). Перед выпиской стал более последовательным в беседе, принимал участие в наружных работах.
После выписки три месяца находился дома. Был бездеятельным, замкнутым. Не выходил из дома, подолгу лежал в постели. Если удавалось уговорить его выйти, то менял рубашку, прихорашивался. Временами становился злобным, раздражительным, гримасничал. Спрашивал отца, почему тот подозрительно на него смотрит, следит за ним. Временами озлоблялся, баррикадировал дверь, отказывался от еды, не спал ночами, бродил по Москве.
Вновь помещён в больницу, где и находится по настоящее время. При поступлении манерен, от беседы отказывается, себя считает здоровым, своё поступление в больницу объясняет тем, что живёт не с родными, а с «однофамильцами». Отказ от еды объясняет тем, что «дома мясо пахнет мертвечиной». Говорит, что он «выдохнул весь воздух», который был у него в голове. На вопрос часто отвечает вопросом, ничего общего не имеющим с темой беседы.
В последующие дни манерен, гримасничает. Речь с чертами резонёрства. В поведении — черты дурашливости. Избегает общения с кем-либо. Отказывается от свидания с отцом, говоря, что у него никого нет. Бездеятелен, большую часть времени проводит в постели, ни с кем не общается, пассивно подчиняется персоналу. На вопросы не отвечает или говорит быстро, не обращая внимания, слушают ли его. Высказывания отрывочны: «Галактика не система, её создал черт... Бог не система. Нужно вернуться в Америку, в Индии нечего делать». Или: «Мозги не работают... Храм науки... Ветер, монастырь... Вам купить бутылочку вермута?» На вопрос, чем он занят, отвечает: «Косточка... Трамвай около кладбища... Привет ключу...». Однажды заявил, будто только что был на системе Экзиртас: «Там хорошо, Север-прибой, Кольцо-система. Я прибыл вчера на психовозе из милиции, где уплатил штраф 5 рублей и получил сдачу 3 рубля грубостью». Временами угрюм, злобен, бьёт больных, цинично бранится. Когда к нему обращаются, отказывается отвечать, называет на «ты», требует, чтобы его оставили в покое. Лежит укрывшись с головой. После пункции заявил, что у него извлекли «микрокосмос». Во время перерыва в лечении возникло возбуждение с бессвязностью. После начала лечения стелазином в сочетании с аминазином по-прежнему вял, бездеятелен, неряшлив. Иногда ходит грязный, просит у больных покурить, собирает окурки. Большую часть времени проводит в постели, лежит в пижаме; постель в беспорядке. Пребыванием в больнице недоволен, так как считает себя здоровым, просит выписки, говорит, что ему нужно пойти погулять. При отказе равнодушно уходит. В настоящее время остаётся несколько дурашливым, бездеятельным, неряшливым. К окружающему безразличен, с больными не общается, лишь просит дать ему папиросы. То лежит без дела, укрывшись с головой, то делает из бумаги самолётики и кораблики; ходит по коридору, смеётся и что-то говорит, обращаясь к сделанным им корабликам. Интереса к беседе с врачами не проявляет. Смеётся, подмигивает, сидит в небрежной позе. Себя считает здоровым, повторяет в одних и тех же выражениях, что прежде он был болен от воздуха, который находился у него в голове, что воздух давил на все пять органов чувств. Объясняет, что попал он к нему в голову давно из-за того, что он неправильно дышал, что это бывает у многих людей, которые неправильно дышат. Поясняет, что в мозгу «есть две такие дырочки и две полочки "Тунис Бенгеле", и, когда люди неправильно дышат, воздух через них попадает в мозг и одновременно в живот, где образуются газы и давление на аппендикс, который является блуждающим нервом, и из-за этого расстраиваются все шесть органов чувств». Люди, по его словам, тогда плохо ориентируются в реальности и становятся «инфекпионно-психическими больными». Отмечает, что у него это также было, но этим летом в Виннице его научили ребята, и он этот воздух выдохнул через нос, так, что тот ушёл из головы. Заявляет, что теперь он здоров; что будет делать — не знает: может быть, работать, а может быть, учиться, а может быть, отдыхать — ему всё равно.

(Входит больной.)
— Здравствуйте. Как здоровье?
— Нормально, всё хорошо.
— А почему находитесь в больнице?
— Кто-то взял меня сюда.
— При каких обстоятельствах?
— Понятия не имею.
— Считаете правильным Ваше помещение в больницу?
— Неправильным.
— А может быть, действительно Вы больны?
— Вполне возможно.
— Какая же болезнь у Вас?
— Никакой болезни.
— Но Вы допускаете возможность болезни?
— Попить можно? (Берёт стакан, пьёт.) Спасибо.
— Какие у Вас интересы в жизни?
— Интересы? Выписаться.
— А кроме выписки?
— Работать.
— Где будете работать?
— На любом предприятии.
— Вам безразлично, на каком?
— Безразлично.
— Раньше Вы рисовали, кончили даже школу... А сейчас?
— Сейчас я не рисую.
— Почему?
— Закончил школу.
— И рисовать перестали?
— Да-
— Утратили всё, что получили в школе?
— Да-
— He жаль!
— Нет.
— Философией Вы тоже одно время очень увлекались?
— Да, так, увлекался философией по мере развития моего «Я». Организм рос. Я буквой увлекался.
— Буквой или содержанием?
— Сначала буквой, потом содержанием.
— А теперь утратили к этому интерес?
— Утратил.
— Гимнастикой йогов занимались?
— Да нет, тоже утратил.
— Почему Вы всё утратили в жизни?
— А что здесь делать? Только утрачиваешь, ничего не приобретаешь. Просто сумасшедший дом.
— Но Вы утратили ещё дома.
— Дома утратил, а [потом] сюда привезли; я здесь уже пятый месяц нахожусь.
— Настроение у Вас какое?
— Бодрое.
— Не задумывались, хотя бы иногда, почему так произошло, что Вы ничего не добились, что по существу можете существовать только на иждивении отщ?
— Какого отца?
— Своего отца.
— Я же работаю.
— Задумывались, почему так происходит?
— Я задумывался.
— И что?
— Как что?
— К чему пришли?
— Я работаю, на работе мне деньги платят.
— Какова же Ваша работа?
— Плакаты красить.
— Это когда-то было, сейчас ничего не делаете.
— Как ничего? Я всё время работаю дома.
— Какие у Вас желания?
— Никаких желаний. Работать, учиться, кнопки нажимать. Были деньги, сейчас ничего нет.
— К кому-нибудь привязанность есть? Привязанность к отцу, к матери?
— Есть.
— К кому?
— К сестре маленькой.
— А к отцу?
— К отцу нет. Он взрослый человек.
— А к матери?
— У меня нет матери. Матери нет, честное слово — нет, не было, отродясь не было. Бывает так в жизни. У гражданки тоже, может быть, нет матери. Что со мной делать? Только выписать, только на работу, а дальше — вкалывать.
— А не следует егиё полечиться?
— Нет... А вообще — можно.
— Может быть, жить в больнице постоянно?
— Постоянно? Я не знаю, возможно; а это реально?
— Реально. Как Вы к этому относитесь?
— Я лучше дома буду жить. Знаете, почему?
— Почему?
— Да нет, я там привык. Здесь потолок, свод может упасть, этот старый дом, старый кирпич. Я не выношу красного кирпича.
— Почему?
— Раздражает.
— А жить Вам хочется или всё уже надоело?
— Да, да.
— Что да?
— А что спросили?
— Жить хочется? Желание жить есть?
— Вроде имеется.
— Спасибо, до свидания. (Больной уходит.)
Как видите, особенности течения шизофрении у этого больного опровергают предположение, высказанное в связи с разбором предыдущего. Казалось, что если заболевание начинается с выраженной редукции энергетического потенциала, без утрированного изменения психических свойств, присущих юношескому возрасту, то течение болезни должно быть наиболее неблагоприятным. У только что показанного больного заболевание протекало с выраженным, гротескным преувеличением психических особенностей юношеского возраста, но течение болезни у него было столь же злокачественным, как и у предыдущего [пациента], что и привело примерно в течение того же срока к конечному состоянию. Конечное состояние здесь несколько отлично от двух предыдущих. Оно характеризуется дурашливым слабоумием. Кататониче-ские расстройства выражены у него нерезко. Правда, проявление интенсивности кататонических расстройств зависит от интенсивности лечения нейролептиками. Как только больному прекратили лечение стелазином, у него немедленно возникли кататонические расстройства, разорванность речи. Заболевание у данного больного, как и у предыдущего, началось с негативных изменений: усилилась замкнутость; он стал хуже учиться, манкировал школьными занятиями; у него появились странности в поведении, необычные интересы. Он становился всё более равнодушным к окружающим, родным, своему собственному положению. Его поведение было явно чудаковатым и бездеятельным. В дальнейшем появились позитивные (патологические продуктивные) симптомы — фрагментарные параноидные и парафренные, а затем — кататоно-гебефренные. Течение стабилизируется с нарастанием картины дурашливого слабоумия.
Это третий пример злокачественного течения юношеской шизофрении, но это не значит, что шизофрения, начавшаяся в юношеском возрасте, всегда протекает так тяжело. Одностороннего преувеличения роли возраста не должно быть. Возраст накладывает отпечаток на клинические проявления болезни, во многом определяет её течение, но его влияние не абсолютно. Юношеская шизофрения не всегда течёт столь злокачественно, в ряде случаев — сравнительно благоприятно.
Вернёмся теперь к начальным симптомам подобного течения шизофрении. Больные шизофренией, начавшейся в юношеском возрасте, становятся прежде всего замкнутыми. Замкнутость, аутизм, обеднение эмоциональных проявлений — это наиболее ранние признаки начинающегося заболевания. Все трое больных, прежде общительных, непосредственных в отношениях с окружающими, становятся всё более и более от них отгороженными, менее откровенными с родителями, теряют друзей. Если раньше они были дружны с братьями и сестрами, то затем отношения с ними всё больше охлаждаются. В это время обнаруживается ослабление возможности психической деятельности. Больные начинают хуже учиться, причём происходит такое снижение успеваемости не вследствие лени, не из-за того, что больные небрежно готовят уроки. Наоборот, часто обнаруживается, что теперь они занимаются более усиленно, но тем не менее их результаты становятся хуже и хуже. В одних случаях с помощью репетиторов, усилий родителей больные с развивающимся процессом с большим трудом, но кончают среднюю школу. Чаще же они уходят из последних классов. Их устраивают на курсы, в ремесленное училище, но и там очень часто с обучением ничего не получается. Прежде живые, разнообразные интересы блекнут, сужаются. Продолжают нарушаться взаимоотношения с родными. Постепенно родители обнаруживают, что что-то произошло, что они утратили взаимопонимание, эмоциональную связь со своим сыном или дочерью. Это сказывается не сразу, а исподволь и незаметно, пока не обнаруживается, что родители и заболевший сын или дочь фактически стали чужими друг другу. Наряду с взаимным отчуждением больные проявляют несвойственные им ранее грубость, резкость, злобность в отношении к родным, обычно больше к одному из родителей.
Психическая вялость продолжает нарастать, больные не только перестают учиться, а в тяжёлых случаях становятся бездеятельными, неряшливыми, не следят за собой, их нужно заставлять умываться, мыться, менять бельё.
У ряда больных бездеятельность и непродуктивность сочетаются с возникновением односторонних интересов к отвлечённым областям, отвлечённому знанию, чаще всего различным проблемам смысла жизни, смысла существования. Здесь начинаются односторонние занятия совершенно неподготовленных юноши или девушки такого рода неразрешимыми отвлечёнными проблемами, причём часто бывает так, что у них появляется стремление постоянно обсуждать эти отвлечённые проблемы; обсуждение ведётся обычно в форме высокопарного изложения [тем] банального содержания с затаскиванием полюбившихся фраз, выражений.
Падение психической энергии продолжает неуклонно развиваться. У многих больных в дальнейшем возникают собственно позитивные симптомы. Первоначально это — всё более явные колебания аффекта. В одних случаях они выражены нерезко, в других — приобретают характер циркулярное™, наконец, в третьих — вслед за расстройствами аффекта (депрессивного характера) появляются фрагментарные паранойяльные расстройства, а за ними — параноидные и парафренные. Вслед за столь же фрагментарными явлениями бреда величия развивается конечное состояние с кататоно-гебефренными расстройствами и далее — апатическим или дурашливым слабоумием. Всё сказанное и было обнаружено у трёх разобранных больных.
У первого больного начальные расстройства выражались в гебоидных изменениях, в эмоциональном опустошении. Психические возможности при такого рода состояниях снижаются, но в менее выраженной степени. Вместе с тем у них усиливаются влечения, больные становятся несдержанными. Возникают сексуальная распущенность, пьянство, бродяжничество. Нередко такие больные попадают в круг опустившихся людей и под их влиянием могут совершать разного рода правонарушения, общественно опасные действия. Осуществляют они это довольно легко вследствие своего эмоционального опустошения. Отмечаются дисфорические состояния, повышенная раздражительность. Обнаружить у них какое-либо сожаление по поводу того, что их жизнь выбилась из колеи, что они опустились, обычно не удаётся. Часто, напротив, появляется бравада: противопоставление себя окружающим, повышенная самооценка, особый взгляд на жизнь. Они пытаются оригинальничать, окружающих считают людьми отсталыми, дают понять, что у них иное понимание жизни.
Следует обратить внимание на то, что не всегда гебоид-ность, редукция психической энергии влекут за собой дальнейшее прогредиентное течение с параноидными и кататони-ческими расстройствами. В некоторых случаях этот первый этап болезни затягивается на бесконечно длительное время, а в ряде случаев он подвергается в той или иной степени компенсации. К сожалению, предсказать дальнейшее течение болезни в каждом отдельном случае во время развития первого периода юношеской шизофрении мы ещё не в состоянии. Наше современное знание в области прогноза непрерывно протекающей шизофрении ещё несовершенно.