шизофрения
Случаи юношеской шизофрении, протекающей относительно благоприятно
Лекция 3
Я вчера говорил, что в юношеском возрасте шизофрения не всегда течёт злокачественно, что значение возраста нельзя преувеличивать. И в этом возрасте нередко наблюдаются случаи шизофрении, которые протекают более благоприятно.
Больной С, 18 лет
В роду психических заболеваний не было. Мать добрая, отзывчивая, заботливая. Отец требовательный, властный, вспыльчивый.
Больной — единственный ребёнок в семье. Родился в срок, развивался правильно. Рос избалованным, капризным ребёнком, любил играть со сверстниками в шумные игры. В детстве перенёс корь.
В шестилетнем возрасте сильно ушиб колено, после чего, позже, у него был обнаружен туберкулёз коленного сустава; лечился в костнотуберкулёзном санатории. Выздоровел, но, по совету врачей, щадил ногу, старался меньше ходить, некоторое время находился под врачебным наблюдением.
В школу поступил восьми лет, учился плохо, особенно отставал по математике, но переходил из класса в класс. Уроки готовил долго. С восьмилетнего возраста — онанизм. В школьные годы был тихим, послушным, дружил только с одним мальчиком, доверял ему.
Любил читать, фантазировать, мечтал быть спортсменом, но из-за болезни колена в прошлом был освобождён от занятий физкультурой. Родители постоянно напоминали ему о необходимости беречь ногу. Это его раздражало. С десяти лет увлекался музыкой, поступил в музыкальную школу. Занимался с интересом; преподаватели считали, что у него незаурядные способности, но из-за плохой техники требовали, чтобы он больше занимался; он же ленился.
Никогда не было уверенности, что правильно сыграет упражнение. Вскоре занятия музыкой оставил. Увлекался чтением фантастической и приключенческой литературы, читал запоем, просиживал за книгами ночами.
В шестом классе (14 лет) стал хуже учиться, появилась неуверенность в ответах, легко терялся, смущался, труднее было усваивать материал. Изменился по характеру: стал раздражительным, вспыльчивым, более замкнутым; пропал интерес к учёбе; часто прогуливал занятия; на замечания преподавателей дерзил.
В 15 лет заметил, что у него необычно бледный цвет лица, стал подолгу тщательно рассматривать своё лицо в зеркале, решил, что он худой и ему надо заниматься физкультурой, чтобы поправиться. Позже заметил, что у него некрасивые, непропорциональные черты лица. Настроение преобладало пониженное; смотря в зеркало, жалел себя. Продолжал встречаться с товарищем, но о своём «уродстве» с ним не говорил. Плохо спал ночами, временами скрывал свои переживания. В школе замечал, что окружающие косо на него смотрят, указывая на его «уродство». По взглядам понимал, что одни ему сочувствуют, другие смотрят осуждающе, третьи делают вид, что ничего не замечают. Ходил с низко опущенной головой. Решил, что ликвидирует «уродство» физкультурой, приобрёл большое количество книг по физкультуре, множество медицинских учебников, внимательно изучал их, применяя к себе различные физические упражнения. Придя в школу, подолгу занимался различными гимнастическими упражнениями. Почти не выходил на улицу, казалось, что прохожие также обращают внимание на его «уродство». Занимаясь упражнениями, замечал, что после них лицо становится менее бледным; мысли об «уродстве» ослабевали. Продолжал заниматься онанизмом; ночной сон был плохим. Казалось, что ученики в школе взглядами давали ему понять о сочувствии ему. Во время летних каникул усиленно занимался штангой, считал, что таким образом совершенствует свою фигуру. С осени, во время обучения в девятом классе, продолжая заниматься штангой, заметил, что на некоторое время стало легче усваивать предметы, запоминать, решать математические задачи, но это облегчение было кратковременным. Трудно было находиться в обществе, решил оставить [обычную] школу, перевёлся в вечернюю. В течение дня сидел дома; подолгу проделывал различные физические упражнения, что занимало почти всю первую половину дня. Затем «воспитывал свою волю», старался отогнать мысли об «уродстве». По-прежнему много читал: медицинскую литературу, книги по физкультуре, фантастические романы. Перестал встречаться со своим единственным другом. В вечерней школе также казалось, что на него постоянно обращают внимание. Перевёлся в другую школу, но и там «окружающие косо посматривали» на него, видимо, сочувствовали ему. Решил, что у него костное заболевание, отчего — непропорциональные черты лица, вся фигура; он худой и бледный. Школу вскоре бросил. Рассказывал родителям о своём «уродстве», на что получил ответ, что он для них лучше и красивее всех. Не поверил им, решил, что родители пытаются успокоить его, хотя им самим тяжело.
Устроился в третью вечернюю школу, с трудом окончил 10 классов, после чего поступил на работу слесарем. По-прежнему мысли о физическом недостатке не покидали его, тяжело было находиться среди людей, «видел», что одни сочувствуют ему, другие смотрят на него с ужасом. Решил выбрать профессию шофёра, чтобы быть одному, но на курсах заниматься было трудно. Приходилось постоянно быть среди людей. Вскоре оставил курсы шофёров, вновь поступил на завод слесарем, где работает в настоящее время. В зеркало смотрелся редко, не хотелось расстраиваться. По-прежнему читал медицинскую литературу, пришёл к заключению, что у него заболевание костей, неизвестное науке.
В 17 лет заметил, что у него изменилась походка: она стала необычайно лёгкой, движения — размашистыми, неуклюжими, отчего прохожим ещё больше бросались в глаза его «уродливое лицо и фигура». Усиленно занимался физкультурой, но улучшения не наступило. Обратил внимание, что после физических упражнений лицо ещё больше бледнело. Понял, что это вредит его организму. Настроение было подавленным; казалось, что говорят о его «уродстве», за глаза называя «уродиной»; стал злобным, раздражительным; почти не спал ночами; испытывал страхи; при постукивании по костям слышал пустой, звенящий звук. Обратился к терапевту, после консультации был направлен к психиатру и стационирован в больницу.
Психический статус. В отделении малообщителен, разговаривает с двумя больными, сверстниками. Временами тревожен. Обращается к врачу, просит провести ему тщательное обследование, считая, что у него тяжёлое заболевание, неизвестное медицине.
В беседе насторожен, боится, что кто-нибудь из больных подслушает беседу и будет смеяться. Решил, что у него заболевание костей, возможно, связанное с нарушением в эндокринной системе. Считает, что кости у него полые. При постукивании слышит «суховато окостеневающий звук». Уверен, что это является причиной «уродства» его лица и фигуры, а вероятно, и походки. Окружающие здесь, в больнице, обращают внимание на его «уродство», но делают вид, что не замечают. По взглядам некоторых больных видит, что они ему сочувствуют.
Не может управлять своими движениями; походка неестественная, размашистая, на что сейчас больше всего обращает внимание.
Убеждён, что у него некрасивое, худое, бледное лицо с непропорциональными чертами, длинные «плети-руки», короткие бёдра, длинное туловище. В беседах окружающих слышит недоброжелательные разговоры о себе. Заявляет, что ряд больных подсматривают за ним с целью узнать о его заболевании. Жалуется на рассеянность, забывчивость, не может сосредоточиться. Временами испытывает головные боли. В зеркало старается не смотреть: «Становится тяжелее». Раньше его всё интересовало, сейчас мелочи не интересуют. Поглощён своими переживаниями, рад поделиться с матерью, но от этого не становится легче. Болезнь изменила всё окружающее, но не может сказать как. Галлюцинаций нет. Соматическое состояние без отклонений.
(Входит больной.)
— Здравствуйте.
— Здравствуйте.
— Садитесь. Видите, какой большой консилиум. Это не смущает Вас?
— Нет, не смущает.
— Что Вас привело в больницу?
— В больницу меня привело то, что с восьмого класса я почувствовал, что... Вернее, стал замечать, что у меня внешность, лицо стало терять...
— Что стало терять?
— Стала какая-то некрасивая форма, пропорции.
— В чём непропорциональность?
— У меня было такое худое, цвет лица был такой...
— Бледный?
— Да, да.
— А сейчас, как Вы думаете? Лицо Вас не удовлетворяет?
— Да-
— Когда это произошло?
— Я вообще до восьмого класса не замечал.
— Стали замечать постепенно или сразу бросилось в глаза?
— Сразу бросилось. Я пришёл из школы, посмотрел в зеркало и сразу началось.
— И это Вас мучило?
— Навязчиво сидело.
— И когда стали замечать, что окружающие будто бы обращают внимание на Ваше лицо?
— С этого момента стали замечать окружающие.
— Почему появилась уверенность, что окружающие обращают внимание на лицо?
— Потому что я сам видел, что у меня было с лицом. Была наблюдательность сильная.
— Обострённая?
— Да, я видел, как на меня обращали внимание.
— И что же, они сочувственно относились или с неприязнью смотрели на Вас?
— Некоторые сочувственно, другие неприязненно, другие старались не замечать.
— Вы сторонились людей, реже выходили на улицу?
— Да, с этого момента я стал меньше выходить на улицу и сторониться людей.
— Потом что появилось?
— Потом у меня появилось что-то с походкой, неудачно ходить как-то стал.
— Казалось, что фигура непропорциональная?
— Казалось, что конечности меньше.
— Сейчас тоже об этом думаете?
— Сейчас мне тоже кажется.
— И постоянно этими мыслями заняты?
— Да, эти мысли — они мне мешают жить.
— Никогда не бывает сомнений, что, может быть, Вы неправы, что это Вам кажется, что эти мысли — болезненные?
— Нет, есть это. Я считаю, что это костная болезнь.
— Но ведь врачи её у Вас не находят. Вы не верите врачам?
— Верю.
— Значит, костной болезни нет?
— Я не знаю... Значит, нет, но...
— Изменились Вы по характеру?
— Я изменился, на окружающее стал обращать внимание не так, как до восьмого класса обращал, уже меньше стал замечать всякие оттенки в жизни.
— Меньше стали жизнью интересоваться?
— Да-
— Отгородились от жизни?
— Стал меньше интересоваться жизнью.
— Почему?
— Потому что не давали эти мысли.
— Ещё что произошло? Какое постоянно у Вас настроение?
— Настроение у меня какое-то непостоянное, в основном оно плохое. Меняется.
— Есть у Вас интерес к жизни, перспективы? Желания?
— Нет. Самое главное — вылечиться.
— От чего?
— От этих симптомов.
— Связь с окружающими теперь какая?
— Сейчас побольше.
— А была какая?
— Связи не было особой.
— Мир, природу как воспринимаете? Так же, как раньше или как-то по-другому? Или тоже от неё отошёл?
— Немножко по-другому стал воспринимать природу.
— Как по-другому?
— Как-то стал меньше замечать всякие тонкости в природе, не так, как было раньше.
— Жизнь по-прежнему интересует Вас или меньше?
— Жизнь меньше интересует.
— Работа Вам нравится? Вы работаете слесарем? Успехи делаете в работе?
— Нет, я заболел. Я успехов не делал, так учеником и работаю.
— Вылечиться хочется?
— Хочется.
— От чего: от костей или от нервности?
— От костей.
— Значит, Вы считаете, что неправильно здесь находитесь?
— Я считаю, что заболевание какое-то странное. Я не знаю, я думаю, что мне надо в костном отделении лечиться.
— А сейчас как считаете?
— Сейчас у меня мысли немного иные, но остаются и прежние.
— Убеждены, что все продолжают обращать внимание на Ваше лицо, туловище?
— Иногда происходит.
— Стучать по костям продолжаете?
— Нет, сейчас я постоянно не стучу.
— Надо выздоравливать. Спасибо.
— До свидания.
(Больной уходит.)
У больного — ипохондрический бред. Он убеждён, что страдает заболеванием костей, неизвестным ещё медицине, что сюда он помещён ошибочно, не по назначению. Правда, острота, убедительность, интенсивность данного убеждения сейчас несколько ослабли. Помимо этого у больного остаются и первоначально возникшие расстройства, носящие название дисморфофобии. Дисморфофобия, обнаруживаемая у больного, — паранойяльная, не депрессивная и не типа навязчивости. Одновременно с убеждением больного в неправильности строения и уродливости лица, фигуры, походки постоянно присутствуют идеи отношения: все на него обращают внимание, видят его «уродство», стараются или не замечать, или явно неприязненно смотрят на него, или сочувствуют. Мысли об «уродстве» у него сразу приняли характер не только убеждённости, но и идей отношения. Такого рода дисморфофобия называется паранойяльной дисморфофобией, бредовой дисморфофобией. Она с самого начала приобретает вид бреда физического уродства. Этот бред постепенно становится прогредиентным. Некоторое время у больного убеждённость в уродстве ограничивалась только лицом. Затем убеждение в уродстве распространилось на всю фигуру, походку. Далее возникает ипохондрический бред, убеждённость в заболевании костей. Развитие заболевания в настоящее время ограничивается периодом паранойяльного бреда, но исключить возможность дальнейшего развития с возникновением психического автоматизма и бреда физического воздействия невозможно.
Важно обратить внимание, пользуясь историей болезни этого больного, на соотношение у него негативных и позитивных симптомов. У предыдущих трёх больных негативные симптомы, то есть изъян личности, ущерб психической деятельности, были выражены уже в инициальном периоде болезни резко, интенсивно, печать нарастающей психической слабости лежала с самого начала возникновения заболевания.
Позитивные симптомы, появившиеся у них в дальнейшем, были также интенсивными, тяжёлыми. Течение болезни привело больных к катастрофе. У только что показанного больного негативные симптомы выражены менее интенсивно. В соответствии с этим и позитивные симптомы, возникшие во время болезни, были свойственны медленному, инертному течению шизофрении.
В таком соотношении и выступает характерная взаимная зависимость негативных и позитивных симптомов: чем меньше выражены негативные симптомы, тем менее выражены и позитивные. Паранойяльные симптомы — это симптомы более лёгкие, говорящие о менее глубоком поражении психической деятельности, чем, например, параноидные или галлюцинаторные, или кататонические. Неслучайно паранойяльные расстройства прежние психиатры называли «частичным помешательством», «мономанией». Они считали, что в таких случаях объём поражения психической деятельности ограничен.
Психиатры, изучавшие зависимость клинических проявлений психических расстройств от возраста, указывали, что в юношеском возрасте систематизация паранойяльных идей обычно не наступает, а если она и возникает, то это чаще всего относится к ипохондрическому бреду. Такая особенность обнаружилась и у нашего больного. Далее, начиная с Р. Крафт-Эбинга, отмечается, что в юношеском возрасте психическое заболевание проявляется наиболее часто в виде навязчивого помешательства. Р. Крафт-Эбинг, в частности, рассматривал первичное помешательство как единое заболевание, которое может проявляться в систематизированном бреде, в прогредиентной навязчивости и в ипохондрии. Это справедливо именно в отношении шизофрении. Она очень часто начинается или с паранойяльных явлений, или явлений навязчивости, или ипохондрии. Подобное сочетание навязчивости, паранойяльного бреда и ипохондрии обнаруживается и в юношеском возрасте.
Следующий больной в дифференциально-диагностическом отношении более сложен.
Больной Г., 18 лет
Анамнез со слов матери. В семье психически больных не было.
Отец, 52 лет, спокойный, уравновешенный, общительный, активный.
Мать, 46 лет, спокойная, уравновешенная, общительная. Беременность у неё была одна, нашим больным; протекала нормально. Роды продолжались сутки, родился без повреждений, закричал сразу. С первых месяцев и до трёх лет был беспокойным, много плакал. Вскармливался искусственно. Развивался правильно, ничем не болел. Ходить начал с года, говорить к двум годам. Часто плакал, плохо спал. В дошкольном возрасте опережал сверстников в развитии. Был очень общительным, поражал хорошей памятью. Читать научился к шести годам. В семье был в меру капризным, но ласковым, послушным.
Учиться начал с шести лет. Успевал отлично, выявились большие способности по всем предметам, особенно по математике. Помимо школы изучал дома два языка. В школе был живым, общительным, участвовал в общественной жизни, увлекался спортом. По настоянию педагогов школы был переведён из восьмого класса в десятый, сдал все экзамены за девятый класс на пятёрки. Десятый класс закончил с золотой медалью. С седьмого класса участвовал в математическом кружке при университете, где проявил большие способности, и ему предложили поступить в университет. В десятом классе был развязным, отлучался из дома, выпивал, стремился модно одеваться, увлекался девушками. Месяца два обманывал родителей: вместо занятий в школе — развлекался. В то время был слегка возбуждён. Затем, боясь разоблачения, написал родным записку: «Я последний подлец, я вас обманываю». При объяснении плакал, обещал исправиться. Десятый класс закончил благополучно, был зачислен на механико-математический факультет МГУ.
После поступления в университет изменился, стал как бы другим человеком. Занимался только один месяц, потом перестал посещать лекции. Сессию сдавать не мог, к экзаменам не был допущен. Сделался очень лживым, постоянно обманывал родителей. Связался с какой-то компанией, там выпивал, играл в карты, проигрывал деньги, брал у всех взаймы. Крал папки [?] из университета. После исключения находился дома, повторял программу школы, готовясь в институт. В июне сдавал экзамены в физико-математический институт, получил хорошие отметки, но его, как уже исключённого из университета, не приняли; поступил в строительный институт. Там первое время надо было работать и учиться, он же дезорганизовывал практику, устраивал картёжные игры, отказывался от работы, получил предупреждение об исключении. Однако неожиданно для всех экзамены сдал на «отлично». Оставался резким, чёрствым, дерзким, постоянно лгал родителям. Одеваться стал вызывающе, безвкусно. Перестал читать, бросил занятия языками, не мог заниматься больше часа, куда-то уходил. Появилась грубость в выражениях. Исчезли все интересы. Теперь его интересовали только рестораны и детективные фильмы. Вскоре сошёлся с официанткой ресторана. Никакие вмешательства: ни милиции, ни уговоры родителей — ни к чему не привели. Был очень заносчив, к родителям относился грубо, с раздражением. За собой не убирал, матери не помогал. Во время болезни матери четыре дня жил у официантки и ни разу не позвонил домой. Продавал свои книги. Похитил у отца большую сумму денег, брал из дома вещи и также продавал их. Лгал по поводу причин краж. После экзаменов институт не посещал. Родители обратились к психиатру. Первоначально лечили дома стелазином. Себя психически больным не считал; говорил, что как только ему исполнится 18 лет он «покажет родителям», женится на официантке. Родители до последнего времени не считали его больным, поведение объясняли избалованностью.
Анамнез со слов больного. Учиться начал с семи лет, умел читать и писать. В школе успевал отлично, уроки готовил аккуратно и самостоятельно. Посещал «Дом детской книги», где проходили публичные чтения и литературные игры. В пятом классе решил писать научно-фантастический роман о полётах на Луну, написал 20 страниц, но оставил — «надоело». Брался за сочинения по заданию «Дома детской книги», но тоже бросал, не закончив. С седьмого класса стал интересоваться математикой. В восьмом классе посещал лекции для школьников по математике в университете, участвовал в математическом кружке. В школе был активным, общительным, все годы являлся старостой класса. Имел много друзей. С родителями был откровенен, особенно с матерью. Из восьмого класса сразу переведён в десятый. Учителя считали его достаточно подготовленным для перехода через класс. В десятом классе пришлось много заниматься дополнительно: изучал два языка, продолжал посещать кружок МГУ. В свободное время встречался с друзьями, ходил в кино, одно время увлекался коньками, но бросил это занятие. Десятый класс окончил отлично, поступил в университет на механико-математический факультет. После экзаменов чувствовал себя утомлённым, решил отдохнуть: уходил с лекций, развлекался, ходил по городу, в кино, знакомился с девушками, посещал рестораны, выпивал, потому что «все пьют». Деньги «зарабатывал» особым путём, раскрыть который отказался; нелегально брал деньги у родителей или в университете. Был взбудоражен, «втянулся в эту жизнь», думал только о развлечениях, совсем не занимался. Так продолжалось месяца три, перед сессией попытался заниматься, но уже не мог наверстать, хотя ему помогали. Занятия оставил.
Тогда же открылись все его проступки, и он был исключён. Вначале переживал, но так как понимал, что всё откроется, и он поплатится за свои поступки, был уже ко всему подготовлен и потому быстро успокоился.
Всю весну и целое лето готовился к поступлению в другой вуз. Реже встречался с друзьями. Отношения с родителями продолжали ухудшаться, особенно с отцом. Отец старался его перевоспитывать, «произносил банальные речи», «в принципе был прав», но не понимал больного, не осознавал, что ему «надоело учиться». Больной полагал, что ему нужна «передышка», после которой он стал бы снова учиться. Испытывал утомление от занятий. Если пытался заниматься, то мысли рассеивались, отвлекался или засыпал. Пропал интерес к занятиям. Ничего не увлекало, даже прежде большой интерес к математике теперь совсем исчез, «жизнь пустая, день на день похож». Настроение было ровное: ни подъёма, ни угнетения не испытывал. В то же время охотно встречался с товарищами, посещал вечеринки; нравились вина. От подобных вечеринок не уставал.
Так продолжалось всё лето. В августе стал более напряжённо заниматься с репетиторами, готовясь в вуз. Поступил в инженерно-строительный институт, посещал занятия несколько дней, потом решил устроить отдых: ходил к друзьям, в кино или целые дни проводил, слоняясь из одного кафе в другое, где пил спиртные напитки, крепкий кофе и ел лакомства. Вечера проводил в ресторанах или у друзей. Познакомился с женщиной, значительно старше себя, проводил с ней все дни в кафе, где она работала, а вечером — у неё дома. Родители всё больше раздражали его «своей ограниченностью», «докучливыми упрёками». Не мог переносить их замечания, раздражался; возникали споры, при которых отвечал резко, «срывались грубые выражения, поворачивался и уходил к друзьям», где вёл приятные беседы «о кино, о спорте, об актуальных проблемах жизни» или с увлечением играл в карты; пили вино. Когда считал, что родители «далеко зашли в своих претензиях», не возвращался домой и ночевал у приятельницы.
Иногда появлялся на занятиях, лекции усваивал, хотя и не занимался, «жил старыми запасами». Перед сессией встал вопрос об отчислении, тогда принялся за занятия, месяц упорно работал, сдал экзамены на «4» и «5» и был оставлен в институте.
Однако такое напряжение вызвало отвращение к занятиям; полагал, что имеет право отдохнуть, рассеяться: перестал ходить на лекции, всё больше влекло к спиртным напиткам, все вечера проводил с приятелями в ресторанах. Деньги брал из дома; если это не удавалось, то уносил вещи и продавал их. Усилилась раздражительность; друзья стали говорить ему, что он «ненормальный»; мог затеять драку безо всякого повода; был очень несдержан и возбудим. Не разрешал родителям делать ему замечания; отношения с ними стали враждебными. После очередной ссоры несколько дней не жил дома, находился у приятельницы. Иногда выпивал, почти не спал по ночам. Когда вернулся домой, родители уговорили его обратиться к психиатру, отвели к врачу и поместили в психиатрическую больницу.
Психический статус. В отделении общается с недисциплинированными больными, режим не соблюдает, шумит в часы отдыха, на замечания персонала отвечает грубостью. В беседе с врачом держится развязно, склонен к рисовке, позёрству, но однообразен; мимика маловыразительная. Даёт краткие ответы, старается скрыть своё поведение дома, в разговоре слегка касается отрицательных черт своего характера, поступков, объясняет их необходимостью, тут же говорит, что они несвойственны его натуре. Подчёркивает, что с друзьями он спокоен, не груб, приветлив, пользуется уважением и вниманием. Заявляет, что родители в силу занятости или «отсталости» не понимают его, не интересуются его духовной жизнью и озабочены тем, чтобы навязать ему свою волю и заставить учиться, «не видя ни отдыха, ни просвета». Поясняет, что ссоры в семье происходили потому, что родители его угнетали, и он был вынужден уходить из дома. Заявляет, что родные стали для него чужими. Убеждён, что психически здоров, сможет закончить институт, работать «творчески». Уверен в своих способностях, однако сейчас его беспокоит ухудшение в последнее время зрительной памяти, что затрудняет восприятие окружающего. Просит обратить внимание врача на это расстройство; боится за его последствия. Заявляет, что в психиатрическую больницу пришёл только потому, что его «слёзно умолили»; согласился побыть здесь только месяц на «контрусловии»; родители должны выполнить его требования. Колебания настроения отрицает: ему вообще не свойственна подавленность, раскаяние и самоупрёки. Обычно его настроение зависит от окружения; раздражаться он может только на замечания родителей.
Пребыванием в больнице не тяготится. Если находится один, то бездеятелен, незаметен. В другие дни раздражителен, всеми недоволен, угрюм, хотя говорит, что у него хорошее настроение и его никто не беспокоит. Интерес к чему-либо не проявляет, читает мало, чаще просматривает страницы с иллюстрациями.
Отклонений со стороны соматической сферы нет.
(Входит больной.)
— Здравствуйте, как относитесь к пребыванию в больнице!
— В той степени, в какой в больнице может нравиться больному, эта больница мне нравится.
— Чем нравится!
— Условия нормальные, жаловаться не на что.
— Вы нуждаетесь в лечении!
— Сказать откровенно — я считаю, что это не нужно мне.
— Почему же Вы легли в больницу!
— Родители настояли.
— Родители правы, считая, что у Вас имеются какие-то отклонения!
— Логично рассуждая, поступки мои — явное отклонение от нормы.
— Вы задумывались над причинами этого!
— По совести, я задумывался только в последнее время и ответа не нашёл.
— Изменились ли Вы в каком-либо отношении: складом характера, настроения, общими взглядами на жизнь!
— Я просто не задумывался над этим.
— Раньше Вы увлекались математикой, прекрасно учились, а потом — остыли?
— Это вовсе не значит, что интерес к математике пропал, он остался.
— Но не проявляется?
— Это вызвано некоторой усталостью.
— Причины усталости?
— Был период жизни, когда требовалось очень большое напряжение. После этого требовалось расслабление.
— Но расслабление слишком затянулось.
— Да, несколько затянулось; настолько привык, что потом собраться было трудно.
— До последних дней не собрались?
— Отдельные периоды были, когда собирался, а потом опять наступало расслабление.
— Вы утомились, наступило расслабление, но вместо отдыха у Вас начались увлечения: кафе, спиртные напитки и так далее.
— Просто — извращённая форма отдыха.
— Она впервые появилась?
— В общем, да.
— Почему так глубоко расстроились Ваши взаимоотношения с родителями?
— Потому что они не понимали, как может так быстро произойти: всё время учился хорошо, а вдруг стал такой плохой.
— А Вы это поняли?
— Я тоже этого не понял.
— Всё происходящее Вас расстраивает, вносит озабоченность?
— В первое время не считал, что это может так далеко зайти.
— Задумывались над всем этим?
— По правде сказать, не очень.
— Считаете, что такой образ жизни и дальше будет продолжаться?
— Вот это я не знаю, трудно ответить.
— Попытайтесь.
— Вообще, конечно, я понимаю, что это образ жизни неправильный, до добра не доведёт, но остановиться довольно трудно.
— Как дальше представляете себе свою жизнь?
— Над этим я много думал.
— И что же?
— Считаю, что надо продолжать учиться.
— Круг Ваших интересов изменился за последнее время?
— Так же, как раньше, посещаю кино, театр, видимо, крут не изменился.
— Больной Вы или здоровый?
— Как Вам сказать, я даже не могу ответить на это. Что-то неправильное есть в моем состоянии, но что именно, и вызвано ли это болезнью или просто моим характером?..
— Что Вы считаете у себя неправильным?
— Отношение к учёбе, отношение к взаимоотношению с родителями. Всё это у меня неправильно. Но вызвано ли это болезнью или чем-нибудь другим, я ответить на этот вопрос не могу.
— Если это не болезнь, то что это?
— Если не болезнь, то просто — слабоумие.
— Оно давно появилось у Вас?
— По-моему, последние два-три года.
— Что ещё отмечаете у себя?
— По-моему, ничего.
— В больнице познакомились с кем-нибудь, нашли собеседников, близких по интересу?
— Не знаю, в какой мере близких по интересам, но нашёл несколько ребят моего возраста, с которыми можно говорить.
— О чём Вы с ними говорите?
— Есть больные, которые хотят покончить с собой; мы обсуждаем.
— У самого есть вопросы?
— Нет.
— Вы жаловались на ослабление памяти?
— Раньше я очень вылезал на зрительной памяти, а сейчас не чувствую.
— Спасибо. До свидания.
(Больной уходит.)
Некоторые психиатры не без основания могут сказать, что речь в данном случае идёт о человеке, который был избалован с детства, неправильно воспитывался, постоянно считался гениальным, попал под влияние дурной компании и в результате произошёл жизненный крах. Следовательно, речь идёт не о биологических отклонениях, а об отклонениях чисто социальных, психодинамических.
Другие также имеют основания исключать процесс и предполагать психопатию. В детстве неуравновешенный, капризный, одарённый, с достаточно сильными влечениями, неустойчивый. Сейчас у него — возраст полового созревания, что и обусловливает динамику психопатии.
Третий вариант распознавания будет исходить из определения состояния больного как психопатоподобного, гебоидного, обусловленного исподволь развивающимся процессом. В пользу такой точки зрения говорит контраст между состоянием, которое возникло после 16 лет, и состоянием больного, которое было до этого возраста. Ранее общительный, эмоциональный подросток, многим интересующийся, очень способный, увлекающийся математикой, развивающийся гармонично, в возрасте 15 — 16 лет внезапно становится другим, у него происходит надлом, резко меняющий его поведение, его взаимоотношения с родными: возникает влечение к пьянству, обнаруживается распущенность, кражи. Больной считает это не болезнью, а всего лишь безволием.
Такого рода проявления, крайним образом меняющие весь облик больного, приводящие его к неожиданному, не вытекающему из особенностей его прежнего развития, крушению, обязывают нас думать о начале шизофрении.
Но вне зависимости от предположения — морализующего, конституционального или подозревающего процесс — больной должен быть диспансеризирован, его длительное время необходимо тщательно наблюдать, не упуская из поля зрения психиатра, принимать необходимые терапевтические и социальные меры. Кто может поручиться, что с ним не произойдёт то же самое, что с прежними больными, гебоидность не будет нарастать и процесс не закончится переходом в параноидное состояние? Как вы помните, диагностика первого больного примерно проделала такую же динамику: от развития, связанного с семейными неполадками, от психопатии просто и психопатии с алкоголизмом до несомненной шизофрении. Подобного рода динамика в распознавании болезни обусловлена несовершенством наших знаний клиники начальной шизофрении, стереотипа её развития. Изучение этого, овладение прогнозом — наша первоочередная задача. Исследование начального периода развития данной болезни необходимо осуществлять одновременно в двух направлениях — ретроспективно, как у первого больного, и непосредственно, как у только что разобранного.
Больной М., 5 лет 9 месяцев
Жалобы на повышенную возбудимость, ночные страхи, боязнь некоторых слов, предметов.
Анамнез. Семья состоит из трёх человек — родители и ребёнок.
Мать, 32 года, здорова, спокойна.
Отец, 31 год, тревожный, трудно сходится с людьми, любит книги, музыку, шахматы. По описанию матери, ему свойственны навязчивые движения.
Мальчик — от первой беременности. В начале беременности мать болела тяжёлым вирусным гриппом и ангиной, позднее бывали приступы бронхиальной астмы. Родился в срок, весом 3400 граммов. На второй день появилась желтуха, которая держалась в течение четырёх дней.
С самого раннего детства был необычным: до года — очень беспокойным, спал мало, просыпался всегда с неистовым криком, много плакал. Раннее развитие правильное, к двум годам хорошо говорил, несколько опережал сверстников в психическом развитии. Родители отмечали «необыкновенную память». В трёхлетнем возрасте знал много стихов и охотно их декламировал, требовал, чтобы ему постоянно читали стихи, а также повторяли отдельные фразы из книг, из разговоров взрослых. И сам, рассказывая что-либо, употреблял чаще всего готовые фразы. В возрасте 1 года 11 месяцев мальчика поместили в ясли, но к новой обстановке он не смог привыкнуть; по утрам просил мать не отводить его в ясли, когда же она за ним приходила, прижимался, весь дрожал. С детьми совершенно не общался. Целый день однообразно, беспокойно бегал из утла в угол, иногда при этом исступлённо плача, повторяя какие-нибудь случайные слова. Не реагировал на обращенную к нему речь, почти не ел, не спал; через три месяца его забрали из ясель. Дома состояние выровнялось.
С полутора лет отмечался упорный онанизм. Позднее — возбуждался при виде голых ног, старался дотронуться до них, понюхать их. Родители отмечают, что в том же возрасте мальчик боялся чужих детей, начинал плакать; если приходили посторонние, прятался, повторял: «Уходи, я тебя больше не жду». Сторонился детей; как правило, играл только вдали от них; говорил бабушке: «Как хорошо, что все народы ушли». Мог играть рядом с детьми, но не с ними, как бы не замечая их. Только иногда играл с какой-нибудь девочкой, причём полностью подчинялся ей. Самостоятельно играл лишь с игрушечными машинками: очень однообразно возил их туда и обратно, подражал их звуку; подходил к машинам на улице, начинал кричать и плакать, когда они отъезжали. Больше ничем не занимался, был пассивным. Возбуждался по малейшему поводу: даже при обычном, негромком обращении к нему начинал бегать, кричать, вцеплялся в волосы матери, мог неожиданно отхлестать её по щекам.
Родители подчёркивают, что мальчик, опережавший прежде своих сверстников, с трёх лет явно приостановился в умственном развитии. Речь стала растянутой, с носовым оттенком; говорил стандартными фразами. По словам матери, «своими фразами не говорил». Не умел и не хотел сам одеваться. С трёх лет периодически испытывал страхи по ночам: просыпался, чего-то боялся, плакал. В этот период часто и днём говорил: «Я испугался», хотя его испуг ни с чем нельзя было связать. Однажды в стихотворении услышал слово «частенько» и стал говорить, что боится «частень-ки», даже ночью просыпался и уверял, что ему снится «частенька». Затем заявлял, что боится вороны, хотя в это время её не видел.
Предпочитал всегда однообразную пищу, волновался, когда подавали новые блюда. Иногда настаивал на том, чтобы включили какую-либо определённую пластинку, но, когда её ставили, путался и убегал в другую комнату. Как-то, когда мать, желая его развеселить, начала ему петь, закричал: «Не пой, это только оранжевые поют, а ты малиновая».
Последнее полугодие стал хуже относиться к матери, отказывался с ней гулять. Старался ударить мать. Если мать почему-либо плакала, не обращал на неё внимания. К отцу очень привязан. Когда отец бывал в командировке, много говорил о нём: «Папа Алик скоро приедет» или: «Он уже приехал, лежит на диванчике». Радовался его приезду и возбуждался в это время. Разлюбил слушать чтение книг. Стал ещё однообразнее возить машинки. Чаще отмечалось возбуждение, проявлявшееся в хаотическом хождении по комнате. Временами подбегал к стене, ладонью отталкивался и бежал к противоположной стене. Повторял те же движения бесконечное число раз. Перед тем как сесть на горшок, всегда совершал следующий ритуал: уходил в соседнюю комнату, громко кричал: «Эй, мальчики, приходите, приходите!», широко открывал рот, затем бежал к матери, спрашивал: «Знаешь, что?», она должна была сказать: «Знаю, Женечка, давай покачаю». Тогда он говорил: «Давай сделаем клизмочку». Вся описанная последовательность стереотипно повторялась изо дня в день.
Однажды тётка сказала ему: «Женечка, ты вырос, я бы тебя на улице не узнала». После этого каждому вновь приходившему мальчик говорил: «А ты бы меня на улице не узнала». Иногда обращался со словами: «Подождите, я порассказываю» и долго, монотонно говорил о чём-либо ранее услышанном; остановить его было трудно. В таком состоянии поступил в клинику.
Физическое состояние без особенностей. Мальчик несколько бледен. Неврологически — без патологии.
Психический статус. Легко расстался с матерью. В кабинет шёл с опаской, несколько раз пытался вернуться обратно, перед дверью сказал: «Боюсь». Вошёл после того, как ему показали игрушку, однако к ней не проявлял интереса. Ходил из утла в угол. Дойдя до стены, дотрагивался до неё, шёл обратно, повторяя те же действия. Что-то шептал, иногда громко, но невнятно произносил какие-то фразы. Речь маломодулированная, скандированная; временами прижимается к врачу, просит посидеть с ним, но вдруг внезапно останавливается и снова бесцельно бродит по коридору. Несколько раз брал из шкафа игрушки и тут же бросал их. Внимание удавалось привлечь только на очень короткое время, односложно отвечал на вопросы: сообщил свою фамилию, откуда он приехал, на чём, назвал марку самолёта.
В течение месяца со времени поступления оставался напряжённым, ничем не интересовался, находился в состоянии двигательного беспокойства. Большую часть времени быстро ходил вокруг стола и лишь только в изнеможении присаживался, тут же вставал, что-то шептал, временами широко открывал рот, иногда громко произносил имена родителей или говорил: «Мама Валя и папа Алик придут», «папа и мама здесь», «любовь страдает». Лицо при этом было напряжённым. При обращении к нему отталкивал врача рукой, но без агрессии, а как бы отстраняясь со словами: «Отойди». Иногда на зов подходил, но сразу же шёл обратно. Просил врача посидеть с ним, повторяя: «Боюсь, боюсь», не говорил, чего боится.
За последние две недели стал менее тревожным и напряжённым. Спрашивал, придёт ли мама, повторял это много раз в течение дня. Двигательное беспокойство остаётся, хотя и менее выраженное. Более медленно ходил по комнате. Иногда как-то по-особому поднимал руки и держал их, повернув тыльной стороной к лицу. Если детям читают стихи, мальчик временами останавливается, поправляет читающего и идёт дальше. Общению почти недоступен. Только иногда обращается к одному из врачей; на вопрос, о чём он думает, отвечал: «Вспоминаются ясельки», «папа с мамой привезли, плакал».
Вовлечь его в какие-либо занятия по-прежнему не удаётся, но стало возможным на короткое время вызвать внимание. При этом обнаружен значительный запас знаний об окружающем, мальчик правильно строит довольно длинные фразы, знает сказки и стихи.
(Входит мальчик.)
— Женя, подойди ко мне. Ты обегиал со мной поговорить?
— Обещал.
— Скажи, пожалуйста, что болит у тебя?
— Ничего.
— Ты здоров?
— Не больной.
— Где ты сейчас находишься?
— Вот здесь.
— А для чего ты к нам приехал, тебе говорили? (Мальчик молчит.)
— Что на столе лежит?
— Конфета.
— Ты хочешь?
— Хочу.
— Возьми, пожалуйста (мальчик берет). А что у тебя в руках?
— Машина [игрушечная].
— Положи её на стол (кладёт), разверни конфету (разворачивает конфету). Скучаешь по маме?
— Скучаю.
— Домой хочется?
— Хочется.
— В каком городе ты живёшь?
— Во Фрунзе.
— Это далеко. На чём туда добираться: на поезде или на самолёте?
— На самолёте.
— На каком самолёте?
— На ИЛ-14.
— Наверное, на ИЛ-18?
— ИЛ-14.
— В отделении, когда я к тебе подходил, ты почему-то всё время ходил от стены к стене. Помнишь? Беспокойно себя чувствовал?
— Беспокойно.
— Ты весёлый у нас или немного печальный?
— Весёлый.
(Мальчик уходит.)
При демонстрации ребёнка можно было обнаружить один из характерных симптомов. Он заключается в том, что, несмотря на большое число присутствующих здесь людей, вы не увидели у ребёнка ни тени смущения, ни явлений нервной возбудимости, которая обычно бывает у детей этого возраста в такой ситуации. Показанный вам ребёнок не проявлял абсолютно никаких эмоций, никакого интереса к тому, для чего его привели сюда, кто его окружает, с кем он разговаривает. Он монотонно, коротко, почти лаконично отвечал на вопросы. Это — проявление аутизма и эмоционального обеднения. В истории болезни обнаруживается много типичного для предполагаемого заболевания. С некоторого времени ребёнок сделался аутистичным; изменилось его поведение; внезапно возник страх. Ребёнок становился всё более отрешённым и странным. Его психическое развитие приостановилось. Далее появились навязчивые явления в виде ритуалов. Его высказывания, суждения о событиях, происходящих вокруг него, сделались однообразными, непонятными.
У него стали проявляться неадекватные эмоциональные реакции. Временами наблюдалось однообразие двигательного возбуждения, перебегание от стены к стене. Совокупность перечисленных расстройств, последовательность их возникновения позволяют предполагать здесь шизофрению, начавшуюся в возрасте трёх лет и медленно развивающуюся.
Следует напомнить те основные положения о проявлении психических расстройств в раннем детском возрасте, которые были изложены примерно 100 лет назад знаменитым английским учёным-психиатром Г. Модели. Он указывал, что клиническая картина детских психозов определяется не только нозологическими особенностями, но прежде всего уровнем развития мозга. Симптомы психических расстройств, которые мы обнаруживаем у взрослых, у детей не могут проявиться вследствие неполного развития деятельности мозга. Если психическое расстройство развивается в возрасте 1,5—2 лет, то оно может проявиться лишь в «помешательстве рефлекторных центров», то есть лишь в бурных простейших эмоциях: страхе, ярости, плаче, двигательном возбуждении, манежном беге или беспорядочном двигательном буйстве.
Позднее, в возрасте двух лет, психозы проявляются уже более разнообразно. Наблюдаются зрительные галлюцинации, обычно в виде фантазирования, сопровождающегося выраженным аффектом и также возбуждением. В таком фантазировании часто трудно отличить: что относится к фантазии, ярким образам представления, а что — к действительному галлюцинированию. Механизм, который лежит в основе галлюцинаций в смысле проецирования представлений, ещё полностью не созрел, ещё нет полного разделения «я» и внешнего мира.
Позднее возможно развитие и первичного бреда, но в этом возрасте первичный бред проявляется прежде всего в явлениях навязчивости и особенно в ритуалах; идеи первичного бреда проявляются лишь в форме отдельных высказываний. Систематизированный бред, который свойствен зрелому возрасту, как правило, не наступает.
Однако закономерности, присущие шизофрении, обнаруживаются и в детском возрасте.
Шизофрения, возникшая в возрасте 3—4 лет, начинается с выраженных кататонических расстройств — негативизма, мутизма, возбуждения хаотического или по типу бега в манеже — и протекает, как правило, тяжело. Шизофрения, как у этого мальчика, с явлениями навязчивости, ритуалов, отдельных бредовых представлений течёт относительно более благоприятно.
Соотношение возрастных особенностей и специфических закономерностей болезни всегда надо принимать во внимание при диагностике заболевания в каждом отдельном случае, особенно в детском возрасте.
шизофрения